麻疹的临床诊断

首都医科大学附属北京佑安医院梁连春

写在课前的话

麻疹是以往儿童最常见的急性呼吸道传染病之一，其传染性很强，在人口密集而未普种疫苗的地区易发生流行约2～3年发生一次大流行。临床上以发热、上呼吸道炎症、眼结膜炎等而以皮肤出现红色斑丘疹和颊粘膜上有麻疹粘膜斑（Koplik斑）及疹退后遗留色素沉着伴糠麸样脱屑为特征。本课件就麻疹进行全面而系统地阐述，使学员充分掌握此病的防治，从而提高此传染病的诊断率和治愈率。

一、定义

（一）麻疹（measles）是由麻疹病毒所致的急性呼吸道传染病。

（二）传染性极强。

（三）其临床特征是发热、皮疹。

（四）可伴有眼结膜炎、上呼吸道炎、口腔麻疹粘膜斑等。

二、病原学

（一）麻疹病毒属于副粘液病毒科麻疹病毒属。

（二）形态：球形或丝状，直径100-300nm，核心含单股RNA，核衣壳外有脂蛋白包膜。

（三）包膜蛋白：血凝素（HA），融合蛋白、基质蛋白；无神经氨酸酶。

（四）麻疹病毒只有一个血清型，抗原性较稳定。

（五）体内外抵抗力不强，能耐受干燥和寒冷，当患者离室，房间开窗半小时后即无传染性。

了解了麻疹的定义和病原学特点，其作为一种传染病，它的流行病学特征将会有哪些？

三、流行病学

（一）传染源

1、病人为唯一传染源。

2、出疹前后5天均有传染性，以潜伏期末到出疹后1、2天传染性最强。

3、尿中也可排出病毒且持续数日。

（二）传播途径

1、经呼吸道传播。病人咳嗽、喷嚏时，病毒随派出的飞沫经口、咽、鼻或眼结合膜侵入易感者。

2、密切接触者，也可经污染的手帕、毛巾及小区域中的空气传播。

（三）易感人群

1、普遍易感，主要为6个月-5岁小儿，近几年成人麻疹增加。

2、病后免疫力持久，二次发病者极少见。

3、活疫苗接种后感染后可得隐性或轻型麻疹。

（四）流行特征

1、全球分布。

2、全年发病，以冬春季为多20世纪60年代前全世界流行，60年代后普种麻疹疫苗后发病率大大下降。

四、病理变化

（一）病理特征

1、多核巨细胞包括网状内皮巨细胞和上皮巨细胞。

2、嗜酸性包涵体即病毒集落。

（二）麻疹皮疹

病理过程如图

（三）呼吸道病变

1、粘膜炎症

2、间质性肺炎

3、麻疹巨细胞肺炎（Hec ht’s giant pneumonia）

4、少数病例可有脑脊髓膜炎，严重病例肝、心、肾也可伴有混浊肿胀及脂肪变性。

五、发病机理

（一）病毒直接侵入细胞—在细胞内增殖—引起细胞病变。

（二）超敏性细胞反应：宿主免疫细胞通过产生炎症因子在抑制病毒的同时破坏宿主细胞，导致病变。

（三）具体发病机理图

（四）延迟性变态反应

麻疹病毒在全身淋巴样组织和器官中增殖时，致敏T、B淋巴细胞，致敏T细胞与受麻疹病毒感染的血管内皮细胞和其他组织的上皮细胞相互作用，引起延迟型变态反应，形成细胞损害及局部炎症。

（四）麻疹和免疫

1、包括体液免疫，细胞免疫，非特异性免疫。

2、免疫力持久。

3、亚急性硬化性全脑炎SSPE与免疫致病机制密切相关。

知道了麻疹的病理变化和发病机理，不难推测其临床表现。麻疹的临床表现具体有哪些？各有何特点？

六、临床表现

（一）潜伏期

1、6-18天，多为10天左右。

2、典型病例临床经过分三期，每期约3天（简记为

3、3、3天），全程9-12天。（二）前驱期

1、发热（38～39 ℃）、不适及全身症状出现。

2、眼部症状：畏光、流泪、眼结合膜充血、眼睑浮肿、眼分泌物增多。

3、上呼吸道症状：鼻塞、流涕、喷嚏、咽部充血、不适及咳嗽。

4、麻疹粘膜斑（Koplik’s spots）

①时间：发热2-3天，常于皮疹出现2天后消失。

②部位：出现于下列磨牙对侧的颊粘膜上。

③形态：帽针头大小，细盐粒样，灰白色斑点，直径约0.5-1mm，微隆起，周围红晕。

5、前驱疹

（三）出疹期

1、出疹时间：发热的第3-4天出疹。

2、出疹顺序：初见于耳后、发际，逐渐向面、颈、驱干及四肢蔓延，2-3天遍布全身。

3、皮疹特点：初为淡红色斑丘疹，大小不等，高出皮肤，皮疹压之褪色，疹间皮肤正常；此后皮疹渐增多、融合呈暗红色。

4、全身毒血症状加重，体温达40℃，眼部及呼吸道症状加剧。

5、全身浅表淋巴结及肝脾轻度肿大，肺部可闻及湿性啰音。

6、胸部X线检查：轻重不等弥漫性肺部浸润改变或肺纹理增多。

（四）恢复期

1、皮疹出齐出透，体温随之下降。

2、皮疹按出疹顺序隐退，遗留褐色的色素沉着，伴糠麸样脱屑。

（五）非典型麻疹

1、轻型麻疹

（1）具有部分免疫力的人群易患轻型麻疹。

（2）呼吸道症状轻、皮疹稀疏色淡。

（3）热程短，大约一周左右。

2、重型麻疹包括（1）中毒型（2）休克型（3）出血型（4）疱疹型。

3、异性麻疹

（1）一般发生于接种灭活疫苗后4-6年。

（2）主要临床表现是高热、头痛、肌痛。

（3）皮疹从四肢远端开始，逐渐扩散到躯干。

（4）皮疹具有多形性的特点。

（六）成人麻疹

1、临床表现欠典型：中毒症状重，体温高，热程长。

2、脏器损害：以肺炎、中毒性肝损害及心肌炎等为主。

3、出疹时间：出诊时间迟，皮疹重、退疹慢，可出现出血性皮疹。

4、出疹顺序：约1/3患者躯干为首发部位。

5、流行季节：全年散发，多集中于春末夏初的3、4月份。

七、实验室检查

（一）血象：白细胞总数减低，淋巴细胞相对增加。

（二）早期诊断：分泌物沉渣检出多核巨细胞和病毒抗原。

（三）血清学检查：检测特异性抗体。