老年人肺部感染课件

老年人肺部感染
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• 此外，无肺炎症状而有体温上升和血白细胞增多， 也提示感染存在。乏力、功能减退、衰弱、腹部症 状和厌食常在老年肺炎患者中出现。57%老年 CAP病人入院时无发热，死亡者中仅13%发热。 这与病人IL-1释放减少和蛋白热能缺乏、病人中血 浆白蛋白的低下等有关。发热多出现在于发病初期， 持续在24小时内，多为低热。另一个特点为严重 大脑功能紊乱，表现为急性意识障碍和基本识别功 能恶化。47%～65%死亡的病人出现意识障碍， 这在健康独立生活的老人中少见，非特异性生活能 力下降提示感染发生。Berman报告CAF6个月的 观察发现日常生活能力下降先于感染。
肺通气功能下降 （肺活量、深吸气量、最大通气量）
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胸膜腔：
胸膜增厚 胸膜腔粘连
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胸 腔 容 积 可 变 率 下 降
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呼吸道：
鼻粘膜变薄 腺体萎缩、分泌减少
咽粘膜、淋巴组织萎缩
喉粘膜变薄 喉上皮角化 甲状软骨骨化
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气道整体防御 功能下降 咽腔变大
发音洪亮程度下降
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辅助检查 辅助检查
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痰培养对肺炎诊断的可信性很小。由于老年人难以 得到满意的痰标本，培养前应检查痰标本的质量， 避免用不满意的痰标本作为细菌学诊断依据。肺炎 链球菌培养困难，易导致假阳性结果。肺炎链球菌 或流感杆菌肺炎菌血症时培养的阳性率为＜50%。 多种潜在病原体的发现常使诊断混乱，并且上呼吸 道定植的G-菌经常污染痰标本。因此，除非怀疑结 核真菌时，不推荐痰培养作为老年肺炎的主要检查。 对于合格的下呼吸道痰培养，反复找到同一种革兰 阴性菌(GNB)是有诊断价值的。
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辅助检查 24
其它检查 可采用血清学或PCR 方法检测军团菌、支原体、衣原 体及病毒等病原体。
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辅助检查 25
对重症病例、疑难病例或抗感染治疗失败的病 例以及免疫抑制宿主肺部感染，迫切需要有准 确的病原学诊断，应积极采用可避免口咽部定 植污染的下呼吸道标本直接采样技术。现有方 法多种，主要包括环甲膜穿刺经气管吸引、经 胸壁穿刺肺吸引、经纤维支气管镜或人工气道 吸引或防污染标本毛刷采样、经纤维支气管镜 防污染支气管肺泡灌洗等，各有优缺点，由于 均系创伤性检查，选用时应注意掌握指征。
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生理学特点
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结构上的老化必然导致肺功能的降低
且随年龄加速
20 岁------ 100% 60 岁------ 75% 80 岁------60%
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用 力呼气量下降 用力呼气流速减慢 气道阻力升高 闭合气量增高
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通 气 功 能 减 退
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老年呼吸系统解剖组织生理学特点：
12岁……生长发育期 25岁……发育成熟 >25岁……开始出现退行性改变 >60岁……老化明显
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胸廓：
桶状胸 胸骨、肋骨脱钙、疏松 呼吸肌老化
弹性下降 呼吸肌力下降
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呼吸效率下降
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膈 肌：
膈肌退行性变 膈收缩幅度下降
• 最早出现的症状常为呼吸加快、心动过速，由 于临床表现常不典型或与基础疾病的表现相混 淆，因此极易漏诊和延误诊断，丧失治疗的时 机。
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呼吸增快、心动过速是老年肺炎常见的早期 表现。国内报告50例80岁以上高龄肺炎以 咳嗽、咳痰、发热、呼吸困难为主诉者占首 位。25%有意识障碍，有消化道症状占16%， 血白细胞增多占50%。172例老年肺炎病人， 呼吸困难占47.6%，发绀占38%。
老年人肺部感染诊治进展
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• 发病率高 • 死亡率高 • 危害大 美国 20亿美元/年
上海 85年 3114元 93年 10000元
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病死率高的原因
• 病原体变迁 • 不合理使用抗菌素 • 病原学检查困难 • 临床表现不典型 • 医院获得性肺炎↑
• 免疫功能低下 • 呼吸道防御机制下降 • 基础病多 • 部分人口贫困加剧
• 包括21属、200种以上，部分细菌浓度甚高
• 唾液含菌量约为108～109/ml
• 老年、重症或住院病人上呼吸道细菌定植明显增 加
• 正常菌群中某些污染菌营养要求低、生长迅速影 响痰液中致病菌的分离
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• 痰菌检查是选择抗生素主要依据，老年人排 痰能力减弱，留痰困难，除痰培养外，尚需 作痰直接涂片，若鳞状上皮细胞<10/HP， 白细胞>25/HP，使痰培养结果可信度较高。
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• 社区获得性肺炎(CAP)老年患者由于高龄， 伴全身或中枢神经系统基础疾病，临床表现 常不典型。病人可表现为虚弱，或功能状态 恶化，或基础疾病恶化，或发生代谢紊乱。 由于病史并非本人提供，典型表现可能被疏 忽。56%的病人可无典型的咳嗽、发热和呼 吸困难。仅10%的病人完全无典型肺炎表现。
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辅助检查
• 三分之一老年肺炎病人外周血白细胞计 数无明显升高，但可表现为核左移或中 性粒细胞内出现中毒颗粒。
• 胸部X线检查缺乏诊断的特异性，但痰检 查是发现老年肺炎肺部异常最有效辅助 诊断方法。
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辅助检查 21
病原学检查困难
• 人体喉以上呼吸道黏膜表面及其分泌物含有众多 的微生物----“正常菌群”
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气管、支气管
各层组织退变、 萎缩弹性下降
气管、支气管腔 略扩大
杯状细胞数增多 分泌亢进
粘液储留 管腔变窄 气流阻力增加
小气道萎陷、闭合
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呼气性呼吸困难
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肺
泡
管
、
肺 泡
老 人 肺
囊
、
肺
泡
肺组织呈灰色、弹性下降、体积变小 呼吸性细支气管和肺泡管扩大
肺泡壁变薄、肺泡隔中毛细血管 数量和管内血流量减少 肺泡相互融合，数量减少 肺泡腔扩大、残气量增多、肺气肿
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氧和二氧化碳分压 随年龄而改变
呼 吸 膜 厚 度 增加 有 效 呼 吸 面 积 减少
肺换气功能 下降
肺通气与血流量的 比 值(V/Q) 失 调
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老年肺炎临床特点
• 临床表现常不典型，常缺乏发热、胸痛、咳嗽、 咯痰等。
• 往往表现为，意识状态下降、不适、嗜睡、食 欲不振、恶心、呕吐、腹泻、低热，甚至精神 错乱，大小便失禁。原有基础疾病恶化。