治疗小儿便秘经验

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清利湿热、活血化瘀。本阶段后期，随着激素量的减少，若阳虚明显，可考虑改巴戟天、肉苁蓉为肉桂、附片等辛热助阳之品，但不宜大剂久用。（4）激素停用阶段：此期激素逐渐减量以至于进入停用，常常表现为脾肾气阴两虚，治法宜健脾益肾，方选参芪地黄汤加减（党参15g，生黄芪30g，生地黄10g，丹皮10g，土茯苓30g，泽泻10g，淮山10g，枣皮15g）或贞芪参苓白术散（女贞子15g，生黄芪30g，党参15g，茯苓15g，白术10g，薏苡仁20g，砂仁6g（后下），桔梗10g，淮山15g，莲子须15g，陈皮10g，生甘草6g）化裁或两方交替使用治疗。此期若由于气虚，无力推动水液及血液的运行，导致水湿、瘀血内停，故治疗时应加用化湿理气行瘀之品，可选用泽兰叶、川芎、赤芍、益母草等。

皮教授反复强调：根据中医“治未病”的理论及通过临床观察结果，应在服用大剂量激素的早期就开始预防性用药，滋补肾阴、清热抑阳，或酌加二至丸、知母、石斛。防止阴液耗伤，可以减少激素副作用的发生。另外根据现代药理研究，健脾补肾药还具有拮抗外源性激素反馈抑制，防止出现肾上腺皮质激素撤退综合征，有助于减少机体对激素的依赖，提高机体免疫力，防止病情的复发。皮教授法于古而不泥于古，博采众长，善于把中药药性与现代药理相结合，灵活应用于临床上，真正做到“衷中参西”，中西合璧，相得益彰。使许多疑难重症在其精心调治下获得满意疗效。

（收稿日期2011－04－16）

张士卿教授治疗小儿便秘经验

任耀全1吴丽萍2指导：张士卿

1．甘肃省中医院（甘肃兰州730050）2．甘肃中医学院附属医院（甘肃兰州730020）

摘要：张士卿教授认为小儿便秘病因多属于阴亏燥结，兼以气虚、气滞。在临床诊治时要重视患儿体质，平肝和胃、调理气机、内外合治才能达到治疗的目的。

关键词：小儿便秘体质气机名老中医经验张士卿

中图分类号：R249文献标识码：A文章编号：1000－3649（2011）08－0010－02

小儿便秘是现代儿科常见病、多发病，虽属小疾，但也常久治难愈，致医者苦无良策。张士卿教授系儿科博士生导师，从医执教四十余年，学验俱丰，造诣深厚，精通医典。在诊治疾病过程中结合五运六气，重视六经辨证，审证精当，他将其诊疗模式归纳为“三因、两辨、一对症”，即详细审查“内因、外因、不内外因”并结合“因时、因地、因人”三因制宜，辨证与辨病互参并结合对症治疗。遣方用药时，更是灵活变化，故其临证辨治，疗效卓著。兹就笔者随师临证治疗小儿便秘的经验总结如下。

1法于古而不泥古

便秘亦称为“便闭”、“秘结”、“大便不通”，是指以排便困难为主诉，表现为排便间隔时间延长，3天以上1次，排便困难，粪便干燥坚硬，可伴少腹胀急、神疲乏力、胃纳减退等症，并排除肠道器质性疾病所致的排便困难［1］。祖国医学对便秘早有论述。《内经》称之大便难、后不利。《素问·举痛论》曰：“热气留于小肠，肠中痛，瘅热焦渴，则坚干不得出，故痛而闭不通矣。”张仲景对便秘也有较全面的认识，提出了寒，热，虚，实不同的发病机制。《诸病源候论》有《大便不通》专篇，曰：“大便不通者，……热气偏入肠胃，津液竭燥，故令糟粕否结，壅塞不通也。”《医学正传·秘结论》载：“饮食失节，或恣饮酒浆，饮食之火起于脾胃，……以致火盛水亏，津液不生，故传道失常，渐成结燥之证。”张师对于小儿便秘的病因，结合现代社会的饮食规律认为：小儿便秘的发生多与饮食不当和排便习惯有关。饮食方面：常吃精细少渣或食辛辣炙煿之品，食物中纤维含量少，消化道缺少生理刺激物；严重偏食挑食，膳食结构失调或饮水不足等均可导致肠道津液不足，传导失司而引起便秘。此外排便习惯不良也是引起便秘的原因之一：如有的患儿排便时看小儿书或电视，注意力不集中；有的学龄儿童不愿在学校公厕排便，有便意时憋便，久而久之失去便意，可数日不排便。关于便秘的治疗，祖国医学有不少验方和经方，《伤寒论》中沿用至今的承气汤、麻子仁丸和蜜煎导法，以及《证治汇补》提出的“阳结者清之，阴结者温之，气滞者疏导之，津少者滋润之”等都为便秘的辨证和治疗留下了宝贵的经验。张师根据小儿生理病理特点提出小儿便秘多属阴亏燥结，兼以气虚、气滞，故治疗用方多以麻仁润肠丸为基础随证加减，以滋阴益津、润燥通便为主，兼以补气行气，助运脾胃；或佐清肺胃之品，增加泄热导下之功。

2重视体质精辨证

便秘虽为儿科之小疾，但随着现代医学的发展，国内外也逐渐认识到便秘对小儿生长发育方面的危

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四川中医

Journal of Sichuan of Traditional Chinese Medicine

2011年第29卷第8期

Vol．29，No．8，2011

害性。便秘会给小儿带来身心痛苦，而且还会影响记忆力和胃肠功能，可以导致遗尿等生理障碍，甚至还会影响小儿的智力发育［2］。临证时张师常根据患儿的体质不同分别论治。如体胖多食者张师认为多由胃火亢盛，消烁津液引起，表现为渴喜热饮，消谷善饥，或牙龈肿痛溃烂，口臭，大便秘结如羊屎，小便短赤，舌质红，苔黄厚。对这类患儿用药时以枳实导滞丸为基础方，佐以养阴清热、活血之品如：玄参、生地、赤芍、桃仁等；瘦小纳差者张师认为是脾虚气弱，肝气偏旺引起。临床表现为：大便并不干硬，虽有便意，但排便困难。用力努挣则汗出短气，便后乏力，食少纳呆，腹胀，肢倦少言，或急躁易怒，面黄色青，舌淡苔薄白。用药时在润肠通便的基础上佐以补脾益气，柔肝润燥之品如：黄芪、白术、陈皮、白芍等。小儿便秘与热郁津伤相关，张师认为但临证时不能一味用清下、润下之法，还需注意燮理阴阳、气血并调，经云：“阴平阳秘，精神乃治”。故在临证选药时常取当归养血和血润燥；枳实（壳）行气散痞，促使胃肠节律性运动；莱菔子宽中下气而通便；白芍敛阴养血；肉从蓉补肾益精、润燥而司开阖，并用升麻，取欲降先升之意。诚如《医方集解》中云：“有病大小便秘者，用通利药而罔效，重用升麻而反通”。故全方能奏行气血、调阴阳而达气行阴亦行，阴行便自通之功。

3平肝和胃多效验

小儿禀春木之气，且稚阴稚阳，“肝常有余，脾常不足”，临床多见肝强脾弱，肝木气旺，木旺侮土，影响脾胃运化功能，传导失司，糟粕不能顺降而滞于肠道。“饮食自倍，肠胃乃伤”，小儿饮食不知自节，乳食停滞肠胃而为积，积滞不运，传导失职，则大便闭结不通；喂养无方，脾胃更伤，土虚木贼，遂渐成郁秘，长期便秘，数日一行，秽臭难闻。小儿便秘多别无所苦，家长多采用开塞露灌肠通便，久则或使小儿产生恐惧心理，或使小儿失去自主排便意识，遂致便秘欲甚。戴元礼云：“郁者，当升者不升，当降者不降，当传化者不得传化，此为传化失常，六郁之病见矣。”如木气条达，肝能正常疏泄，脾胃功能正常，则糟粕顺降不滞，大便自可畅通。故张师宗《内经》“木郁达之”之意，治疗小儿便秘时在清宣消导、润肠通便的基础上佐以平肝和胃之法，则其效更捷。

3升降相因调气机

小儿便秘病位在大肠，但与肺、脾、胃等脏腑相关，《诸病源候论·小儿杂病诸候论》曰：“小儿大便不通者，脏腑有热，乘于大肠故也。”《幼科铁镜·大便不通》曰：“肺与大肠有热，热则津液少而便闭……血虚燥滞不通者……。”脾升胃降，肺的宣发肃降，都与大肠的传导功能密切相关，周慎斋曰：“浊气在上，肺不行降下之令，故大便闭。”肺与大肠相表里，而便秘的发生虽然主要是大肠的传导功能失常引起，但若肺之宣降失常，则枢机不转，传导乖戾，致糟粕滞留肠道，乃生便秘；又肺主治节，通调水道，而肺为水之上源，主气而布散津液，若津液失于敷布，肠腑乏于濡润，亦可使便燥成秘。古云：“燥结当用流行肺气，肺和大肠相表里故也。”故有下病治上，腑病治脏之说，故张师在调治便秘患儿时重视气机的升降，尤重视肺气，临证常用杏仁、瓜蒌仁等药“开肺气，通大肠”。脾胃升降相因，共同主宰着饮食物的消化吸收与排泄，故便秘一症亦需重视脾胃气机的调理。张师在临证时常选用枳壳、升麻；杏仁、莱菔子作为调畅中焦气机的药对，则使气机调畅，并使肺的宣肃功能恢复正常，从而达到治疗便秘的目的。

5内外合治重调护

张师在治疗小儿便秘时内外合治，除口服中药汤剂外，还配合推拿疗法，如摩腹、按揉足三里、搓摩胁肋、揉天枢等手法，教患儿家属简单的推拿方法，以配合药物治疗。且经常教导我们，小儿便秘药物只是解决一时之难，要想杜绝其发生最重要的是平时的调护，在饮食方面，嘱患儿荤素搭配，多食水果蔬菜，少食辛辣炙煿之品，多饮水，少饮碳酸饮料，晚间睡前可食用一定量的蜂蜜水有助于润肠通便。

6验案举例

刘某，男，7岁，2009年3月5日初诊。患儿排便困难1年余，轻则3 4日一行，重则7 8日一行，大便呈算盘珠样，且腹胀、大便臭晦，患儿形宽体胖，多食易饥，面红，舌质红苔黄糙。家属常用开塞露以助其通便，近月余加重遂来就诊。张师认为次系肠胃积热，灼伤津液，以致津少血燥所致，治以通腑泻热、滋阴润燥，佐以养血，方用麻子仁丸与润肠丸加减：枳实6g，厚朴6g，赤芍10g，生地15g，玄参15g，火麻仁10g，升麻6g，桃杏仁各10g，黄芩10g，炒莱菔子10g，槟榔6g，当归10g，瓜蒌仁15g，制大黄6g，甘草6。并嘱睡前服适量蜂蜜水，平素多饮水，少食辛辣炙煿之品。上方服3剂，便通、胀减，饮食有所改善。复诊于原方减制大黄，改瓜蒌仁20g，肉苁蓉15g。续服3剂，病情痊愈，但告诫家长平时注意饮食调护才可确保不再复发。

按：小儿“肝常有余，脾常不足”，加之饮食不知自控，更易损伤脾胃而造成大肠的传导失司，糟粕不能顺降而滞于肠道。长久则积而化热伤阴，津枯血燥，故选通腑泻热的麻子仁丸与养阴润燥的润肠丸合方化裁。以枳实、升麻调畅气机，杏仁、瓜蒌开宣肺气以润燥，桃仁、当归以养血，则积热除，气机畅，津血足，便自通，结合饮食调护则后顾除。

参考文献

［1］中医病证诊断疗效标准编审委员会．中医病证诊断疗效标准［M］．南京：南京大学出版社，1994：11

［2］陈永田．儿童功能性便秘的诊断及治疗现状［J］．中国实用儿科杂志，2001，10（16）：622 623

（收稿日期2011－04－22）

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