神经外科重症肠内营养治疗

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神经外科患者营养问题需引起重视
神经外科患者营养治疗原则
神经外科患者肠内营养还需关注的问题
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NICU患者营养支持应遵循的原则
中华医学会神经外科学分会.神经外科重症管理专家共识.中华医学杂志.2013,93(23):1765-1779.
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神经外科重症患者营养评估
1.临床常采用血浆蛋白、血红蛋白、淋巴细胞绝对值和肱 三头肌皮褶厚度等指标进行营养评估，但这些单一的评估 指标受机体状态影响较大，并不能很好的反映个体的营养 状态。 2.需结合疾病严重程度、患者个体情况进行综合判断，可 参照欧洲肠外肠内营养学会推荐的营养风险筛查2002（表 1,2），以及2016年美国肠外肠内营养学会（ASPEN）推荐 的危重症营养风险评分（NUTRIC Score）（表3）进行营 养筛查。营养评估应结合常用临床指标和疾病状态、胃肠 道功能和误吸风险等进行综合评估。
早期肠内营养可降低患者死亡率
• 一篇关于脑外伤患者营养支持的综述对比早期肠内营养与延迟肠内营养的导 致死亡率的风险比
亚组 早期肠内营养 延迟肠内营养 风险比 风险比
早期肠内营养 降低死亡风险
延迟肠内营养 降低死亡风险
Perel P, Nutritional support for head-injured patients.Cochrane Database Syst Rev. 2006 Oct 18;(4):CD001530.
营养风险筛查NRS--2002
中华医学会神经外科学分会.中国神经外科重症患者消化与营养管理专家共识(2016).中华医学杂志. 2016,96(21):1643-1647
推荐意见 • 对神经系统疾病患者， 特别 是伴吞咽障碍和危重神经疾 病住院患者尽早予以营养风 险筛查（ Ａ级推荐）
神经系统疾病营养支持适应症和操作规范共识解读2011版

有营养风险，但无营养不良的患者入住ICU开始早期EN，如果7d
内无法达到目标量时，第8天开始联用PN
———Casaer MP, et al. N Engl J Med, 2011

如果患者入ICU前身体健康且没有营养不良，肠外营养应在住院 7d后才开始。

EN达到摄入量的60%以上，不必联用PN
ASPEN 2009 早期EN：循序渐进， 无需急着达到目标量
早期肠内营养可显著降低感染风险
感染类型
伤口感染 肺炎 腹腔内脓肿
风险改变
29% 27% 13%
95%CI
0.44-1.17 0.33-1.59 0.31-2.42
Lewis SJ et al, BMJ. 2001 Oct 6;323(7316):773-6.
早期肠内营养可能更利于ICU患者术后康复
•长期(＞4周)
− 肠内营养患者在有条件情况下，选择PEG(经皮内镜下胃造瘘术)喂养(A级推荐)
• 对不耐受经胃营养或有反流和误吸高风险的重症病人,宜选择经空肠营养(B级推荐)2
1. 中华医学会神经外科学分会. 神经外科重症管理专家共识. 中华医学杂志. 2013;93(23):1765-1779 2. 危重病人营养支持指导意见,2006.
能量需要量
1.直接测热法（direct calormetry）
2.间接测定法(ASPEN recommend)
能量需要量
3.拇指法则：
Day 1: 10-15 Kcal/kg/day Day 2-4: 15-20Kcal/Kg/day Day>5: 20-25 Kcal/Kg/day
Crit Care Med. 2008; 36: 1762-1767
神经外科重症患者的肠内营养治疗
♣ 聊城市人民医院营养科 ♣ 赵英培 ♣ 2018-6-7
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神经外科患者营养不良需引起重视
神经外科患者营养治疗原则
神经外科患者肠内营养还需关注的问题
1 神经外科重症患者易发生营养不良
临床表现
颅 内 肿 瘤 脑血管疾病 重型颅脑损伤
1. 意识障碍 2. 应激状态 3. 迷走神经、 舌咽神经受累 导致饮水呛咳 及吞咽困难
2
肠内营养的优点
刺激胃肠激素分泌 预防应激性溃疡
营养全面， 提高免疫功能 预防感染 刺激肠蠕动 改善肠道血液灌注 易于消化吸收
肠内 营养
保护胃肠 粘膜屏障， 减少致病 菌定植和 细菌易位
方法简便，实施 安全，价格较低
肠内营养显著改善患者营养状态
不同营养方式患者的营养指标变化
变量
血清白蛋白(gr/dL) 血清转铁蛋白 (mg/dL) 血红蛋白(gr/dL)
能量需要量
4.公式计算法
REE=BEE x 应激因素: 应激因素
无并发症的大手术--------------1.0-1.1
中等创伤/中等腹膜炎-----------1.25 严重损伤（颅脑外伤）/感染/器官衰竭----1.3-1.6 烧伤面积>40%-------------------2.0
1 神经外科重症患者易发生营养不良
Text 经口摄入 in不足 here
高分解 代谢状态
营养不良
负氮平衡
1.Krakau K, et al. Brain Inj. 2006 Apr;20(4):345-67. 2.Perel P, Nutritional support for head-injured patients.Cochrane Database Syst Rev. 2006 Oct 18;(4):CD001530.
早期肠内营养显著降低患者不良结局比例
• 一篇关于脑外伤患者营养支持的综述对比了早期肠内营养与延迟肠内营养的导致 不良结局的风险比
研究或亚组
早期肠内营养 延迟肠内营养
风险比
权重
风险比
*不良结局包括死亡、感染、残疾及延长 住院及恢复时间
早期肠内营养降低 不良结局风险
延迟肠内营养降低 不良结局风险
Perel P, Nutritional support for head-injured patients.Cochrane Database Syst Rev. 2006 Oct 18;(4):CD001530.
1 合理营养支持对NICU患者意义重大
危重症患者的营养支持是治疗的重要组成部分和成功保障
促进伤口愈合
改善消化道 结构
减少损伤的 分解代谢反应
改善临床结果
降低并发症率 缩短住院期 减少相关花费
Heyland DK et al, JPEN 2003Βιβλιοθήκη Baidu 27(5):355-373.
1
神经外科重症患者需要营养治疗么？
2
营养支持的途径
肠内营养
短期 <4w 长期 >4w
鼻
饲
管
经 皮 导 管
内 镜 辅 助 外 科 手 术
有/无 内 镜辅 助
胃管
十二指肠/空肠管
胃造口 喂养
胃造口十二 指肠/空肠喂养
空肠造口 喂养
肠内营养输注管道选择
推荐意见1： •短期(<4周)
− 肠内营养患者首选NGT(鼻胃管)喂养(A级推荐)
− 不耐受NGT喂养或有反流和误吸高风险患者选择NJT(鼻肠管)喂养(A级推荐)
对照组
术前
3.4±0.47 218±2.1 12.8±1.5
EN组
术后第5天
3.6±0.3 208±1.8 9.7±1.4
术前
3.8±0.32 224±0.32 12.5±1.3
术后第5天
4.2±0.4* 260.8±2.5# 10.38±1.8
• • •
对照组患者采取口服或者肠外营养方式 术前两组各指标无统计学差异 术后第5天，与对照组相比，EN组显著改善患者营养状态
1
营养不良严重影响患者预后， 应及时给与营养支持
•《神经外科重症管理专家共识》指出： 神经外科重症患者的营养状况与临床预后密切相关
并发症增加
营养 不良 严重 影响 患者 预后
呼吸机撤机困难
病情恶化 ICU住院时间长
死亡率增加
1.中华医学会神经外科学分会.神经外科重症管理专家共识.中华医学杂志.2013,93(23):1765-1779. 2.Huynh D et al.Curr Opin Gastroenterol.2013,29(2):208-15. 3.中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见,2006. 4.Kreymann KG et al.Clin Nutr. 2006 Apr;25(2):210-23. 5.McClave SA.JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2009 May-Jun;33(3):277-31.
*与对照组相比，P=0.041，#与对照组相比，P=0.0001
Ghafouri A,et al. Med J Islam Repub Iran. 2012 Feb;26(1):7-11.
2

什么时候用PN?
有肠内营养禁忌症，如麻痹性和机械性肠梗阻、消化道活动性
出血及休克，严重腹泻、顽固性呕吐和严重吸收不良综合症等
2
指南推荐:肠内营养是营养支持的优选途径
经胃肠道的营养补充符合生理需求，是优 选的途径（B-2）
美国危重症患者营养支持及评估指南 需要营养支持的危重病人应首选肠内营养 欧洲肠外肠内营养学会ICU患者 肠内营养指南 3天内不能经口进食的所有患者均应接受 肠内营养
1.中华医学会神经外科学分会.神经外科重症管理专家共识.中华医学杂志.2013,93(23):1765-1779. 2.McClave SA.JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2009 May-Jun;33(3):277-31. 3.K.G. Kreymann,et al. ESPEN Guideline s on Enteral Nutrition : Intensive care. Clinical Nutrition (2006) 25, 210 – 223.
1.Acosta Escribano, J,et . Guidelines for specialized nutritional and metabolic support in the critically-ill patient: update. CSSE 2011. 26 Suppl 2: p. 72-5. 2.中华医学会神经外科学分会.中国神经外科重症患者消化与营养管理专家共识(2016).中华医学杂志. 2016,96(21):1643-1647
循证医学证实，早期营养支持具有改善卒中患者 预后及减轻残疾的趋势2
1.赵庆伟，等. 早期肠内营养支持在重症脑卒中患者中的应用。中国医药导报. 2009, 6(25): 7-8. 2.张燕青，牛争平.急性卒中营养支持治疗研究进展. 中西医结合心脑血管病杂志. 2009, 7(4): 460-2.
如何确定能量及营养素需要？
1 神经外科重症患者易发生营养不良
应激状态：严重创伤、外科手术等 代谢变化：分解代谢增加、合成代谢减少
神经外科
危重患者 代谢特点
交感神经系统兴奋：儿茶酚胺大量释放 胰高血糖素、皮质醇类激素分泌增加
胰岛素、生长激素减少
葡萄糖利用受限 脂肪氧化加速 负氮平衡:分解代谢>合成代谢
1 神经外科重症患者易发生营养不良
早期肠内营养比延迟 肠内营养风险降低幅度
(0.01-8.16)
(0.10-2.53)
早期肠内营养支持对机体的影响


维护肠粘膜的屏障功能1
促进胃肠粘膜生长与运动
促进肠道激素和免疫球蛋白的释放 减少肠道细菌和毒素的移位，减少肠源性感染的发生

增强卒中后患者的免疫功能1
增加营养、促进病人预后和恢复
肠内营养应该何时开始呢？
国内外指南均推荐早期肠内营养
欧洲肠内肠外营养学会推 荐重症患者中血流动力学 稳定者应该在24小时内 进行肠内营养
*通常的早期肠内营养(EN)是指“进入ICU 24h或48h内”，并且血流动力学稳定、无EN禁忌症的情况 下开始肠道喂养。
1.K.G. Kreymann,et al. ESPEN Guideline s on Enteral Nutrition : Intensive care. Clinical Nutrition (2006) 25, 210 – 223. 2.中华医学会神经外科学分会.神经外科重症管理专家共识.中华医学杂志.2013,93(23):1765-1779.
Sagar
Reissman
Beier
Ortiz
(0.09-2.67)
Heslin
(0.17-3.30)
Hartsell
(0.01-7.86)
Watters 荟萃后
(0.03-2.12) (0.26-1.08)
延迟肠内营养 风险基线=1
(0.01-7.58)
Lewis SJ et al, BMJ. 2001 Oct 6;323(7316):773-6.