瘢痕子宫再次妊娠详解

不同产次对妊娠结局的影响


剖宫产次数增加，孕产妇严重并发症发生 率增加，但现在无法提出允许剖宫产的次 数极限； 剖宫产的次数增加，孕产妇发生子宫破裂、 前置胎盘、胎盘粘连以及子宫切除的发生 率明明显增加。
子宫瘢痕处妊娠诊断和处理难点
特点
CSP发生率显著升高
病因与机制尚不清楚
容易误诊误治 尚无共识的治疗方案
瘢痕子宫对远期妊娠的影响



子宫破裂 剖宫产瘢痕妊娠（CSP） 胎盘问题 分娩方式的影响 对胎儿的影响
瘢 痕子宫再次妊娠的时机和风险评诂 瘢痕形成因素
瘢痕可见与否和妊娠距瘢痕形成的平均月份无 关，个体素质和首次造成子宫瘢痕的手术质量才 是影响瘢痕愈合及妊娠合并症的关键。 强调要提高首次手术质量， 尽量减少对子宫 尤其是子宫内膜的干扰，缝合子宫切口应对合良 好， 缝扎适当，止血严密，术后给予抗生素预防 感染、宫缩剂和支持疗法， 以创造子宫愈合良好 的条件。
瘢痕子宫分娩时机及分娩方式的选择 分娩时机的选择 超声检测子宫下段瘢痕厚并≤3mm时发生子 宫破裂可能性大！ 术后2~3年是子宫切口愈合的最佳时期，此 后子宫瘢痕肌肉化和程度越来越差，并且 逐渐退化，瘢痕组织失去弹性，子宫破裂 可能性增大，所以临床上对剖宫产后10年 以上者应高度警惕！


瘢痕子宫分娩时机及分娩方式的选择
子宫瘢痕处妊娠诊断和处理难点

临床表现


一、症状
1 、剖宫产史+流产史+停经史 2、 阴道流血 (39%) 不规则流血 突发性大量流血 清宫术中发生大量出血 3、 腹痛 (16%) 4 、晕厥 休克
无明显症状,超声检查发现 (37%)

子宫瘢痕处妊娠诊断和处理难点

临床表现
二、体征 妇科检查 通常无异常发现 宫颈形态及长度正常, 子宫峡部膨大 如有子宫破裂的先兆, 子宫可有压痛 发生子宫破裂，腹膜炎和内出血体征
降低剖宫产率
产科医生
责任重大
主要内容
一、瘢痕子宫形成的原因
二、瘢 痕子宫再次妊娠的时机和风险评诂 三、子宫瘢痕处妊娠诊断和处理难点
四、瘢痕子宫孕中期引产的处理难点
五、瘢痕子宫分娩时机及分娩方式的选择
瘢痕子宫形成原因


剖宫产 95％以上 我国的剖宫产率已由1980年的19.5％上升至1992 年的35.3％。九十年代以后呈直线上升，近几年 某些地方甚至达到70％ 。 子宫肌瘤剔除 子宫穿孔 输卵管间质部切除 双子宫成形 子宫纵隔切除
甲氨蝶呤（MTX）+米非司酮 天花粉+米非司酮
子宫瘢痕处妊娠诊断和处理难点

治疗
4、注意事项 密切观察阴道流血情况 每周复查超声检查 每2 周测血β-HCG 一次，直至降至正常 药物治疗中有发生大出血、子宫破裂可能性 药物联合治疗的适用证与风险尚无明确结论, 目前 指导临床治疗尚有困难
子宫瘢痕处妊娠诊断和处理难点
子宫瘢痕处妊娠诊断和处理难点
子宫瘢痕处妊娠诊断和处理难点
子宫瘢痕处妊娠诊断和处理难点

治疗难点
目前还没有统一的治疗措施及指南 治疗方案的选择须遵循个体化原则
子宫瘢痕处妊娠诊断和处理难点
治疗


一、药物治疗
1、指征 2、条件
早期CSP并希望保留子宫


3、常用药物
妊娠9周以内 胚胎顶臀长< 10mm 无胎心搏动 血HCG< 10 000 U /L


一般认为胎盘种植深浅，取决于绒毛组织的侵蚀力与蜕膜组织反应间 的平衡，当蜕膜本身发育缺陷或蜕膜层损伤时，绒毛就会显著侵入子 宫肌层。 由于剖宫产和反复多次刮宫，损伤子宫内膜，引起子宫内膜间质蜕膜 缺乏或有缺陷，受精卵在此着床后常发生底蜕膜缺损，滋养细胞可直 接侵入子宫肌层，并不断生长，绒毛与子宫肌层粘连、植入甚至穿透 子宫壁。
曾蔚越 扬泽仁 瘢痕子宫妊娠有关问题的探讨 中华妇产科杂志 1989;24(4)
不同妊娠间隔时间对于妊娠结局的影响



妊娠间隔（不管前一次分娩方式）对于母儿结局 影响，如过短妊娠间隔会使下一次妊娠时低体重、 早产、胎膜早破以及前置胎盘发生率增加； 剖宫产后再次妊娠间隔时间对于子宫切口修复的 影响，即发生破裂以及与其相关的母儿风险。 关天前次剖宫产后至少间隔多长时后再次妊娠对 母儿产生的风险少，目前证据还不一致！
子宫瘢痕处妊娠诊断和处理难点


依据受精卵种植的深浅，分为两种类型 I 型 受精卵种植于瘢痕宫腔侧，妊娠囊向 宫腔方向生长 II 型 受精卵种植于瘢痕处深肌层，妊娠囊 向膀胱腹腔方向生长
Ash A, Smith A, Maxwell D.Caesarean, scar, pregnancy[J].BJOG,2007, 114(3):253-263.
子宫瘢痕处妊娠诊断和处理难点
临床表现 三、结局


孕囊种植在瘢痕上, 在宫颈峡部向宫腔中 生长, 有可能生长至活产, 但增加了植入 部位大出血的危险 孕囊种植在剖宫产切口瘢痕深部, 被瘢痕 处的子宫肌层及纤维组织包围, 在妊娠早 期即可导致子宫破裂或大出血
子宫瘢痕处妊娠诊断和处理难点
诊断方法
1、病史 剖宫产史 人工流产史 2、临床表现 3、辅助诊断 HCG 测定
瘢痕子宫孕中期引产的处理难点




瘢痕子宫孕中期引产的注意事项 瘢痕子宫不足2年的患者只有宫颈完全成熟后才可 以采用卡孕栓或米索前列醇引产！ 引产前一定要用超声判断子宫瘢痕的部位和愈合 情况并探查胎盘位置，以采取更安全的引产方法； 引产过程中要严密监护：产程进展，特别注意生 命体征、宫缩强度、持续和间歇时间、宫颈软化、 消失及宫口开大情况，有无子宫瘢痕处固定压痛， 阴道流血以及其他特殊情况等； 必要时随时剖宫取胎！
子宫瘢痕处妊娠诊断和处理难点

四、宫腔镜手术������ 优点 有助于识别孕囊及种植部位的血管分 布 有利于准确剥离孕囊及止血 准确、彻底地取出子宫切口部位妊娠 组织 最大限度地避免子宫损伤 缺点 缺乏大规模样本的研究
子宫瘢痕处妊娠诊断和处理难点

子宫动脉栓塞术
及时快速止血的目的 避免子宫切除的严重后果 为保守治疗提供安全保障 是一种微创、安全、有效、并发症少的治 疗方法


利凡诺羊膜腔内注射引产 曹泽毅主编的2004年《中华妇产科》将不 足2年的瘢痕子宫引产列为利凡诺引产方法 的相对禁忌征； 但也有学者认为，在羊膜腔穿刺利凡诺引 产的同时，可以直接胎体注射利凡诺 20~30mg，使胎儿坏死变小，则降低了生 子宫破裂的风险。
陈诗露，朱锦桃，刘霓.瘢痕子宫利凡诺心产安全性评价〔J〕实用医学杂志，2002，18（8）：859－860
瘢痕子宫分娩时机及分娩方式的选择



分娩时机的选择 如前次是古典式剖宫产－－在妊娠36~37周 计划剖宫产； 前次为子宫下段剖宫产，妊娠36周后，充 分评价前次剖宫产指征及妊娠间隔期、产 妇合并症、并发症、胎儿大小、子宫切口 缝合方式、麻醉、手术、输血、抢救条件 等，瘢痕子宫妊娠至足月是合理的！
瘢痕子宫孕中期引产的处理难点



瘢痕子宫孕中期引产的常用方法 促进宫颈软化、成熟－－米非司酮片总量 为150mg/服用方法25mg2次/日连用3天； 钳刮术－－一般主张在14周内； 药物引产－－多用于12~14周，小孕周引产 的成功率比大孕周高，一般用法是米非司 酮配伍米索前列醇
瘢痕子宫孕中期引产的处理难点

子宫瘢痕处妊娠诊断和处理难点

三、腹腔镜手术������
腹腔镜手术住院时间短、恢复快的特点 适用于 病人生命体征平稳、 未破裂的体积不大的CSP 手术医生腔镜经验丰富 手术方式 直接切除瘢痕部妊娠组织 先结扎双侧子宫动脉后+瘢痕部妊娠切除 子宫切除术（腹腔内积血多，胎盘有植入 破裂部位周围血管怒张
瘢痕子宫再次妊娠的处理难点分析

最新发布的世界卫生组织孕期和围产期保健全球 调查结果显示，中国平均剖宫产率高达46.5%， 是世卫组织推荐剖宫产上限（15%）的3倍以上， 居世界首位
是女性自然分娩能力退化？ 剖宫产给产妇带来的风险是否被重视？ 新生儿今后成长有哪些疾病是在为 剖宫产“买单”？
提倡自然分娩


分娩方式的选择
阴道试产适应证： ①前次剖宫产术为子宫下段横切口，术中无切口撕裂且术后切口愈合好，无感染。或肌壁间肌瘤剥 除术未穿透黏膜层。 ②前次手术距此次妊娠时间2年以上。子宫发生破裂与否关键在于子宫切口的愈合情况，距前次手 术的年限很重要。子宫切口的愈合主要依靠结缔组织增生连接，形成瘢痕修复。研究家兔的子宫切 口愈合分为纤维瘢痕修复、瘢痕成熟和瘢痕机化3个阶段。Dicle等利用MRI观察人类剖宫产术后子 宫切口的愈合，发现子宫切口瘢痕的成熟从术后3个月开始至术后6个月完成。愈合的第三阶段可能 需要更长时间，因此临床上要求瘢痕子宫的妇女再次妊娠的时间至少在术后2年。但并非年限越长 瘢痕越牢固。有研究发现术后0.5～1年妊娠子宫切口处有嫩芽组织和普遍生长的纤维组织，术后 2～3年瘢痕肌肉化的程度越来越差，并且逐渐退化，瘢痕组织失去原状态及弹性，因此在术后2～3 年是子宫切口愈合的最佳时期。临床上对大于10年以上的瘢痕子宫再次妊娠者应高度警惕。 ③前次剖宫产指征不再存在，又未出现新的剖宫产指征。 ④此次妊娠具备经阴分娩条件，分娩诸因素不存在异常情况，无妊娠合并症。 ⑤试产过程中产程进展顺利。 ⑥胎死宫内或胎儿有严重畸形。 ⑦有较好的医疗监护设备，具备随时输血、手术和抢救的条件。 ⑧辅助检查提示子宫下段延续性好,无缺陷瘢痕，且瘢痕处没有胎盘附着。 ⑨患者及家属了解阴道分娩和再次剖宫产的利弊并征得其同意。
子宫瘢痕处妊娠诊断和处理难点

我们怎么办？
瘢痕子宫孕中期引产的处理难点
瘢痕子宫孕中期引产前的风险评估 既往：史多次剖宫产、古典式剖宫产、－ －引产过程中发生子宫破裂的机率增大； 引产前超声检查： 瘢痕处的情况 胎盘的位置如胎盘位于子宫瘢痕处或者位 于子宫下段覆盖于子宫颈内口处－－剖宫 取胎
手术治疗
一、刮宫术������
文献总结21 例CSP患者，平均血β-HCG 水平 17 044 IU/L，先行刮宫术 结果 5 例（23.8%） 痊愈无并发症 16 例（76.2%）并发大出血 其中需切除子宫者占18.8%，其余均需采取止血措施， 包括Folley 导管气囊压迫止血，宫颈环扎术等，并 需辅 助甲氨蝶呤治疗或经腹胎块楔形切除 提示 盲式子宫钳刮术不应作为CSP 的首选治疗 故应慎用
子宫瘢痕处妊娠诊断和处理难点
病理学基础 子宫下段剖宫产术后3个月，经阴道超声检查测量剖宫产子宫瘢痕的 大小与厚度， 发现半数以上患者瘢痕处肌层变薄且肌层失去连续性， 有微小裂隙存在，即瘢痕愈合存在缺陷。瘢痕处血流呈三角形聚集征。 研究认为子宫瘢痕处肌层缺陷和血管增生可能是形成此症的病理学基 础。
子宫瘢痕处妊娠诊断和处理难点

随访
随访内容 每周检测血HCG 水平直到正常 每个月超声检查直到无可见妊娠产物 彩色多普勒超声检查切口处子宫壁的完 整性
子宫瘢痕处妊娠诊断和处理难点

预防
降低剖宫产率及人工流产率 重视剖宫产手术的技术，保证手术质量 有剖宫产史的孕妇早孕期应常规行超声检查, 排除CSP 一旦确诊应尽早终止妊娠
超声检查 宫腔镜检查 MRI检查
子宫瘢痕处妊娠诊断和处理难点
诊断价值 超声是首选的影像学诊断技术 经阴道超声对于早孕期子宫瘢痕处妊娠的价 值很高 磁共振对于中晚期子宫瘢痕处妊娠的诊断优 势明显，且对胎盘植入有预警作用 数字减影血管造影技术为子宫瘢痕处妊娠的 介入治疗提供了影像基础
子宫瘢痕处妊娠诊断和处理难点
子宫瘢痕处妊娠诊断和处理难点


二、开腹手术
手术楔形切除瘢痕处病灶是一种安全的疗法 优点：1、彻底清除切口妊娠组织,避免滋养细胞残留 术后血HCG水平也可迅速降至正常( 1~ 2周) 2、切除瘢痕周围的微管状结构, 修补切口部位, 降 低再次妊娠发生切口及子宫破裂的风险 3、手术技术要求相对较低, 各级医院均可开展 缺点：创伤较大, 住院时间及恢复时间较长 适用于血＞HCG > 15 000U /L的患者



瘢痕子宫分娩时机及分娩方式的选择




分娩方式的选择 剖宫产选定的条件： 前次剖宫产为“T”形子宫切口、子宫下段纵切口 或术式不详;肌瘤剔除术达到内膜层;此次妊娠距前 次手术<2年; 存在明显的产科手术指征; 存在严重的不适合于阴道分娩的内外科合并症;有 2次剖宫产史; 多胎妊娠、产妇拒绝试产(注意二次剖宫产时采用 子宫下段横切并避开原瘢痕); 不具备急诊抢救病人条件;社会因素。