血吸虫病个案调查表

急性血吸虫病个案调查表

国标码口口口口口口病例编码口口口口

1.一般情况

1.1姓名：

1.2身份证号码：口口口口口口口口口口口口口口口口口口

1.3性别（1）男（2）女

口

1.4年龄（岁）：

1.5体重（kg）：

1.6职业（1）农民（2）渔民（3）船民（4）牧民（5）学龄前儿童（6）小学生

（7）中学生（8）工人（9）教师（10）干部（11）家庭主妇（12）其他口

1.7文化程度（1）文盲（2）学龄前（3）小学（4）初中（5）高中（6）不详口

1.8家庭住址：

2.临床症状、体征

2.1发热（1）＜39℃（2）＞39℃（3）无

口

2.2皮疹（1）有（2）无

口

2.3皮肤黄染（1）有（2）无

口

2.4咳嗽（1）有（2）无

口

2.5腹痛（1）有（2）无

口

2.6腹泻（1）有（2）无

口

2.7便秘（1）有（2）无

口

2.8左上腹压痛（1）有（2）无

口

3.流行病学调查

3.1家庭居住地是否为血吸虫病流行区（1）是（2）否

口

3.2接触疫水倩况

3.2.1首次接触疫水时间：

3.2.2首次接触疫水方式（1）洗手、洗脚等（2）游泳（3）戏水（4）洗菜、淘米等

（5）捕鱼（6）收割庄稼（7）打草（8）其他（9）

不详口

3.2.3接触疫水频度（1）偶尔（2）经常

口

3.2.4接触疫水前是否采取防护措施（1）采取（2）未

口

3.2.5接触疫水后是否服过预防药物（1）服过（2）未

口

3.2.6同时接触疫水的人数：

3.2.7同行者中发病人数：

3.3疫点情况

3.3.1地形、地貌（1）江外滩（2）洲外滩（3）湖滩（4）灌溉沟（5）

江堤外水宕口

3.3.2 当地有无钉螺（1）有（2）无（3）不详

口

3.3.3当地是否放牧牛、羊、猪等（1）有（2）无（3）不详

口

3.3.4疫点春季查螺是否发现阳性螺（1）有（2）无

口

4.发病后情况

4.1是否接受过治疗（1）是（2）否

口

4.2接受治疗措施（1）一般对症处理（2）服PQT 口

5.本次实验室检查

5.1血常规（1）正常范围（2）嗜酸性粒细胞升高

口

5.2粪检检获虫卵或毛蚴（1）阳性（2）阴性

口

5.3 COPT （1）阳性（2）阴性

口

5.4 IHA （1）阳性（2）阴性

口

5.5肝超声图像（1）阳性（2）阴性

口

5.6其他血清学检查（1）阳性（2）阴性

口

6.既往史

6.1是否患过血吸虫病（1）是（2）否

口

6.2患有何种血吸虫病（1）急性（2）慢性（3）晚期

口

6.3家庭成员中有无相同病史者（1）有（2）无

口

6.4是否患过肝炎（1）是（2）否

口

6.5患何种肝炎（1）甲肝（2）乙肝（3）其他

口

7.小结：

调查者单位：调查者：

审查者：调查时间：年月日

慢性血吸虫病个案调查表

国标码口口口口口口病例编码口口口口

1.一般情况

1.1姓名：

1.2身份证号码：口口口口口口口口口口口口口口口口口口

1.3性别（1）男（2）女

口

1.4年龄（岁）：

口口

1.5体重（kg）：

口口

1.6职业（1）农民（2）渔民（3）船民（4）牧民（5）学龄前儿童（6）小学生

（7）中学生（8）工人（9）教师（10）干部（11）家庭主妇（12）其他口口

1.7文化程度（1）文盲（2）学龄前（3）小学（4）初中（5）高中（6）不详口

1.8家庭住址：

2.临床症状、体征

2.1发热（1）有（2）无

口

2.2腹泻（1）有（2）无

口

2.3便秘（1）有（2）无

口

2.4头痛（1）无（2）经常（3）偶尔

口

2.5腹胀（1）无（2）经常（3）偶尔

口

2.6腹水（1）有（2）无

口

2.7脾脏（1）正常（2）肿大

口