脑 电 图 报告单
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首都医科大学附属北京天坛医院
脑电图报告单
———————————————————————————————————————————————————————————姓名：—————————————性别：————年龄：———脑电图号：————————
科别：(门诊, 病房) —————————————————————————门诊号：————————
诊断：——————————————————————————————————住院号：————————
用药情况：———————————————————————————————病历号：————————
意识状态：——————体位：—————左右利：——————记录时间：————————
脑电图种类：（1）视频脑电图（2）24小时动态脑电图———————————————————————————————————————————————————————————清醒脑电：
背景活动：α，β，θ，δ波频率：——————— Hz 波幅：———————μV 波形：整齐，不整波率调节：佳，欠佳，差调幅：佳，欠佳, 差
对称性：对称，不对称（左﹥右，右﹥左：额，颞（），中央，顶，枕，全导）慢波：部位：（左，右）额，颞（），中央，顶，枕，全导数量：少量，中量，大量出现方式：散在，阵发，节律波幅：低幅，中幅，高幅快波：部位：（左，右）额，颞（），中央，顶，枕，全导数量：少量，中量，大量出现方式：散在，阵发，节律波幅：低幅，中幅，高幅睁闭眼：α抑制，有变化———————————————————————————————————————————过度换气：无变化，有变化——————————————————————————————————————————闪光刺激：无变化，有变化——————————————————————————————————————————蝶骨电极：同背景，有异常——————————————————————————————————————————癫痫样波：无，有————————————————————————————————————————————————异常波：无，有————————————————————————————————————————————————
睡眠脑电：
睡眠状态：自然，药物（10%水合氯醛—————ml (口服)，其它）睡眠分期：(Drowsing), Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ，Ⅳ，REM，Awaking
顶尖波：无，有：对称，不对称（左﹥右，右﹥左：额，颞（），中央，顶，枕，全导）纺锤波：无，有：对称，不对称（左﹥右，右﹥左：额，颞（），中央，顶，枕，全导）癫痫样波：无，有————————————————————————————————————————————————异常波：无，有————————————————————————————————————————————————
临床发作：无，有
—————————————————————————————————————————————脑电图印象：
1正常范围 2 边缘状态（界线性）3不正常（轻度异常中度异常重度异常）
备注：———————————————————————————————————————————————————————
——————————————————————————————————————————————————————医师：——————————，技术员：————————————，，日期：————————————————