郭晓丽-2014OARSI指南解读
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获益评分 风险评分
治疗推荐 适用
胃肠道保护 否
不确定
是
不适用
是
适用
否
不确定
是
不适用
是
McAlindon TE, et al. Osteoarthritis Cartilage 2014;22(3):363-388.
13
新版膝骨关节炎指南对 口服COX-2抑制剂的评估
口服COX-2抑制剂 获益与风险评分
McAlindon TE, et al. Osteoarthritis Cartilage 2014;22(3):363-388.
14
新版膝骨关节炎指南推荐为 适合的治疗方法总结
• 核心治疗（适用于所有的患者）：地面锻炼、水中锻炼、体重管理、
自我管理和教育、力量训练
• 推荐的治疗：
生物力 学干预 关节内 皮质类 固醇注 射 局部 NSAIDs 步行手 杖 口服 COX-2 抑制剂 辣椒碱 口服非 选择性 NSAIDs 度洛西 汀 对乙酰 氨基酚/ 扑热息 痛
获益评分 风险评分
治疗推荐
适用
不确定
适用
不确定
McAlindon TE, et al. Osteoarthritis Cartilage 2014;22(3):363-388.
12
新版膝骨关节炎指南对 口服非选择性NSAIDs的评估
口服非选择性NSAIDs 获益与风险评分
仅膝骨关节炎 没有合并症 仅膝骨关节炎伴有中度 合并症风险 仅膝骨关节炎伴有高度 合并症风险 多关节骨关节炎 没有合并症 多关节骨关节炎伴有中 度合并症风险 多关节骨关节炎伴有高 度合并症风险
5
新版膝骨关节炎指南的特点
• 将患者分层：
– 仅有膝关节骨关节炎（有症状，单侧或双侧） 或多关节骨关节炎（髋、脊柱、手） – 有无共患疾病如糖尿病、高血压、心血管疾病 、肾功能衰竭、胃肠道出血、抑郁状态等其他 疾病的患者
• 分成4种临床亚型进行治疗推荐
– 仅有膝骨关节炎、没有共患疾病的患者 – 仅有膝骨关节炎伴有共患疾病的患者 – 多关节骨关节炎没有共患疾病者 – 多关节骨关节炎伴有共患疾病的患者
OARSI- 2014
骨关节炎非手术治疗指南解读
第三军医大学大坪医院
郭晓丽
1
骨关节炎：人类最大的敌人之一
• 骨关节炎是世界第十大非致死性负担，是世界
第四大劳动力丧失的原因，被称为“不死的癌
症” • 骨关节炎导致的躯体功能受限使
– 80%的患者日常生活不同程度受限
– 其中25%的患者不能维持正常生活 – 最终致残率达53%
• OARSI指南在很大程度上受到了欧洲同行的影响。这并不是坏事，但美国
风湿科医生治疗患者的方式并不总是与欧洲同行一样。例如双醋瑞因并 未在美国上市，鳄梨补充剂也不流行。 • OARSI并未将硫酸氨基葡萄糖和盐酸氨基葡萄糖分开描述。盐酸氨基葡萄 糖显然是无效的，至于硫酸氨基葡萄糖是否有效，文献中尚未得出一致
– 由于越来越多的不良和严重不良反应的风险，口服和 透皮阿片类止痛药被赋予 “不确定”推荐
– 氨基葡萄糖和软骨素都“不适用”于所有患者的疾病 治疗，“不确定”用于所有患者的症状缓解
http://www.oarsi.org/education/oarsi-guidelines
16
OARSI 2014 Vs AAOS 2013 Vs ACR 2012
结论。我也不确定是否应当将所有关节内透明质酸一概而论，或许它们
之间是存在差异的。
Dr. Roy Altman
20
对于目前临床常用治疗方法的评估
21
谢 谢
22
DEM 1 NED 1 SWE 1 AUS 1 USA 2 JAP 1 CAN 1
来自10个国家的 13名来自相关领域的专家组成指南制定小组
McAlindon TE, et al. Osteoarthritis Cartilage 2014;22(3):363-388.
4
指南的制定过程
• 对以往的指南及OA相关文献进行回顾
ttp://www.who.int/healthinfo/statistics/bod_osteoarthritis.pdf. World Health Organization Scientific Group. he burden of musculoskeletal conditions at the start of the new millennium: report of a WHO Technical Report Series 919. World Health Organization: eneva hqlibdoc.who.int/trs/WHO_TRS_919.pdf. Assessed April 21, 2005.
建议在担心胃出血的情况下伴随使用质子泵抑制剂。
• 局部NSAID对于膝骨关节炎疼痛的疗效与口服剂型相当而 问题更少。 • OARSI：局部辣椒素“适用于无相关合并症的患者” • OARSI: 度洛西汀“适用于多数临床亚型”
19
Comment of Expert
• OARSI并未详述各种疗法在联用时如何发挥作用。这是所有指南的通病。 关于联合治疗的文献非常有限，因此指南只能考虑单独使用这些疗法， 然而实际上联合治疗是风湿病学临床的惯常做法。
8
对于目前临床常用治疗方法的评估
关节内注射皮 质类固醇
关节内注射透 明质酸
对乙酰氨基酚 /扑热息痛
传统NSAIDs
软骨素
COX-2
9
新版膝骨关节炎指南对 皮质类固醇（关节内注射）的评估
关节内注射皮质类固醇 获益与风险评分
仅膝骨关节炎 没有合并症 仅膝骨关节炎 伴有合并症 多关节骨关节 炎没有合并症 多关节骨关节 炎伴有合并症
仅膝骨关节炎 没有合并症 仅膝骨关节炎 伴有合并症
多关节骨关节 炎没有合并症
多关节骨关节 炎伴有合并症
15
新版膝骨关节炎指南主要更新内容
• 与2010年版相比主要更新内容
– 推荐外用NSAIDs用于所有仅存在膝骨关节炎的患者
与口服NSAIDs药物相比，安全和耐受性更佳 – 首次对处方药度洛西汀进行了评估 – 出于对毒性的进一步安全性担忧，对乙酰氨基酚/扑热 息痛“不确定”推荐用于所有伴有合并症的患者
7
纳入推荐范围的29条治疗方法
• 药物治疗： – 对乙酰氨基酚 – 鳄梨-大豆提取物补充剂（Avocado soybean unsaponfiables (ASU) – 辣椒碱 – 关节内注射糖皮质激素 – 软骨素 – 双醋瑞因 -安必丁 – 度洛西丁 -欣百达，抗抑郁药 – 氨基葡萄糖 – 透明质酸（玻璃酸） – 口服NSAIDs（传统，选择性COX-2抑制剂）、局部使用 NSAIDs – 经皮使用与口服阿片类止痛药物 – 利塞膦酸钠 – 野玫瑰果
获益评分 风险评分
治疗推荐 不确定
不确定
不适用
不适用
McAlindon TE, et al. Osteoarthritis Cartilage 2014;22(3):363-388.
11
新版膝骨关节炎指南对 对乙酰氨基酚/扑热息痛的评估
对乙酰氨基酚/扑热息痛 获益与风险评分
仅膝骨关节炎 没有合并症 仅膝骨关节炎 伴有合并症 多关节骨关节 炎没有合并症 多关节骨关节 炎伴有合并症
• OARSI：基于近期文献和13人评审委员会的专家意见； • 多数委员是风湿病学家，多数来自欧洲 • AAOS & ACR: 美国专业指南
17
OARSI 2014 Vs AAOS 2013 Vs ACR 2012
• 皮质类固醇膝部注射:
AAOS:持折中态度，指出缺乏证据 OARSI指南: 可使用 近期研究显示，此类药物可带来临床显著的短期疼痛缓解，显 著优于关节内注射透明质酸。
• 透明质酸膝部注射：
OARSI & ACR：“不明确”
AAOS：反对使用透明质酸，认为该药缺乏疗效。
18
OARSI 2014 Vs AAOS 2013 Vs ACR 2012
• OARSI：更加支持生物力学干预 • OARSI & ACR: 支持多数患者口服NSAID，但不确定患有 心脏病和其他合并症的患者是否也应口服NSAID。OARSI
仅膝骨关节炎 没有合并症 仅膝骨关节炎伴有 中度合并症风险 仅膝骨关节炎伴有 高度合并症风险 多关节骨关节 炎没有合并症 多关节骨关节炎伴有 中度合并症风险 多关节骨关节炎伴有 高度合并症风险
获益评分 风险评分
治疗推荐 适用 不确定 不适用 适用 适用 不适用
胃肠道保护 否 不确定 是 否 不确定 是
http://www.oarsi.org/sites/default/files/docs/2014/oarsi-knee-release-3.4.14.pdf
6
纳入推荐范围的29条治疗方法
• 非药物治疗 – 针灸 – 热水浴治疗/Spa – 生物物理治疗（护膝、鞋垫等） – 手杖、拐杖 – 电疗、神经肌肉电刺激 – 运动（地面运动、水中运动） – 力量训练（牵拉训练） – 自我管理与宣教 – 经皮神经电刺激 – 控制体重 – 超声治疗
2
国际骨关节炎研究学会(OARSI)
Osteoarthritis Research Society International
2007 2008 2010
Part I Part II Part Iຫໍສະໝຸດ BaiduI
髋+膝
3
国际骨关节炎研究学会(OARSI)发布 新版膝骨关节炎指南 (2014.1)
UK
1
BEG 1 FR 3
• 对29项治疗推荐进行了评估 • 对每项治疗的相关证据都进行了系统回顾，并对证据质量 进行分级 • 证据包括了药物和非药物治疗 • 对每条治疗措施给予三种程度的推荐 – 适用 – 不适用 – 不确定：工作组需要更多的证据支持或者疗效与风险 相当 • 对每一条推荐的风险/获益比按1-10的分数进行评分
获益评分 风险评分
治疗推荐
适用
适用
适用
适用
McAlindon TE, et al. Osteoarthritis Cartilage 2014;22(3):363-388.
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新版膝骨关节炎指南对 透明质酸（关节内注射）的评估
关节内注射透明质酸 获益与风险评分
仅膝骨关节炎 没有合并症 仅膝骨关节炎 伴有合并症 多关节骨关节 炎没有合并症 多关节骨关节 炎伴有合并症
治疗推荐 适用
胃肠道保护 否
不确定
是
不适用
是
适用
否
不确定
是
不适用
是
McAlindon TE, et al. Osteoarthritis Cartilage 2014;22(3):363-388.
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新版膝骨关节炎指南对 口服COX-2抑制剂的评估
口服COX-2抑制剂 获益与风险评分
McAlindon TE, et al. Osteoarthritis Cartilage 2014;22(3):363-388.
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新版膝骨关节炎指南推荐为 适合的治疗方法总结
• 核心治疗（适用于所有的患者）：地面锻炼、水中锻炼、体重管理、
自我管理和教育、力量训练
• 推荐的治疗：
生物力 学干预 关节内 皮质类 固醇注 射 局部 NSAIDs 步行手 杖 口服 COX-2 抑制剂 辣椒碱 口服非 选择性 NSAIDs 度洛西 汀 对乙酰 氨基酚/ 扑热息 痛
获益评分 风险评分
治疗推荐
适用
不确定
适用
不确定
McAlindon TE, et al. Osteoarthritis Cartilage 2014;22(3):363-388.
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新版膝骨关节炎指南对 口服非选择性NSAIDs的评估
口服非选择性NSAIDs 获益与风险评分
仅膝骨关节炎 没有合并症 仅膝骨关节炎伴有中度 合并症风险 仅膝骨关节炎伴有高度 合并症风险 多关节骨关节炎 没有合并症 多关节骨关节炎伴有中 度合并症风险 多关节骨关节炎伴有高 度合并症风险
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新版膝骨关节炎指南的特点
• 将患者分层：
– 仅有膝关节骨关节炎（有症状，单侧或双侧） 或多关节骨关节炎（髋、脊柱、手） – 有无共患疾病如糖尿病、高血压、心血管疾病 、肾功能衰竭、胃肠道出血、抑郁状态等其他 疾病的患者
• 分成4种临床亚型进行治疗推荐
– 仅有膝骨关节炎、没有共患疾病的患者 – 仅有膝骨关节炎伴有共患疾病的患者 – 多关节骨关节炎没有共患疾病者 – 多关节骨关节炎伴有共患疾病的患者
OARSI- 2014
骨关节炎非手术治疗指南解读
第三军医大学大坪医院
郭晓丽
1
骨关节炎：人类最大的敌人之一
• 骨关节炎是世界第十大非致死性负担，是世界
第四大劳动力丧失的原因，被称为“不死的癌
症” • 骨关节炎导致的躯体功能受限使
– 80%的患者日常生活不同程度受限
– 其中25%的患者不能维持正常生活 – 最终致残率达53%
• OARSI指南在很大程度上受到了欧洲同行的影响。这并不是坏事，但美国
风湿科医生治疗患者的方式并不总是与欧洲同行一样。例如双醋瑞因并 未在美国上市，鳄梨补充剂也不流行。 • OARSI并未将硫酸氨基葡萄糖和盐酸氨基葡萄糖分开描述。盐酸氨基葡萄 糖显然是无效的，至于硫酸氨基葡萄糖是否有效，文献中尚未得出一致
– 由于越来越多的不良和严重不良反应的风险，口服和 透皮阿片类止痛药被赋予 “不确定”推荐
– 氨基葡萄糖和软骨素都“不适用”于所有患者的疾病 治疗，“不确定”用于所有患者的症状缓解
http://www.oarsi.org/education/oarsi-guidelines
16
OARSI 2014 Vs AAOS 2013 Vs ACR 2012
结论。我也不确定是否应当将所有关节内透明质酸一概而论，或许它们
之间是存在差异的。
Dr. Roy Altman
20
对于目前临床常用治疗方法的评估
21
谢 谢
22
DEM 1 NED 1 SWE 1 AUS 1 USA 2 JAP 1 CAN 1
来自10个国家的 13名来自相关领域的专家组成指南制定小组
McAlindon TE, et al. Osteoarthritis Cartilage 2014;22(3):363-388.
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指南的制定过程
• 对以往的指南及OA相关文献进行回顾
ttp://www.who.int/healthinfo/statistics/bod_osteoarthritis.pdf. World Health Organization Scientific Group. he burden of musculoskeletal conditions at the start of the new millennium: report of a WHO Technical Report Series 919. World Health Organization: eneva hqlibdoc.who.int/trs/WHO_TRS_919.pdf. Assessed April 21, 2005.
建议在担心胃出血的情况下伴随使用质子泵抑制剂。
• 局部NSAID对于膝骨关节炎疼痛的疗效与口服剂型相当而 问题更少。 • OARSI：局部辣椒素“适用于无相关合并症的患者” • OARSI: 度洛西汀“适用于多数临床亚型”
19
Comment of Expert
• OARSI并未详述各种疗法在联用时如何发挥作用。这是所有指南的通病。 关于联合治疗的文献非常有限，因此指南只能考虑单独使用这些疗法， 然而实际上联合治疗是风湿病学临床的惯常做法。
8
对于目前临床常用治疗方法的评估
关节内注射皮 质类固醇
关节内注射透 明质酸
对乙酰氨基酚 /扑热息痛
传统NSAIDs
软骨素
COX-2
9
新版膝骨关节炎指南对 皮质类固醇（关节内注射）的评估
关节内注射皮质类固醇 获益与风险评分
仅膝骨关节炎 没有合并症 仅膝骨关节炎 伴有合并症 多关节骨关节 炎没有合并症 多关节骨关节 炎伴有合并症
仅膝骨关节炎 没有合并症 仅膝骨关节炎 伴有合并症
多关节骨关节 炎没有合并症
多关节骨关节 炎伴有合并症
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新版膝骨关节炎指南主要更新内容
• 与2010年版相比主要更新内容
– 推荐外用NSAIDs用于所有仅存在膝骨关节炎的患者
与口服NSAIDs药物相比，安全和耐受性更佳 – 首次对处方药度洛西汀进行了评估 – 出于对毒性的进一步安全性担忧，对乙酰氨基酚/扑热 息痛“不确定”推荐用于所有伴有合并症的患者
7
纳入推荐范围的29条治疗方法
• 药物治疗： – 对乙酰氨基酚 – 鳄梨-大豆提取物补充剂（Avocado soybean unsaponfiables (ASU) – 辣椒碱 – 关节内注射糖皮质激素 – 软骨素 – 双醋瑞因 -安必丁 – 度洛西丁 -欣百达，抗抑郁药 – 氨基葡萄糖 – 透明质酸（玻璃酸） – 口服NSAIDs（传统，选择性COX-2抑制剂）、局部使用 NSAIDs – 经皮使用与口服阿片类止痛药物 – 利塞膦酸钠 – 野玫瑰果
获益评分 风险评分
治疗推荐 不确定
不确定
不适用
不适用
McAlindon TE, et al. Osteoarthritis Cartilage 2014;22(3):363-388.
11
新版膝骨关节炎指南对 对乙酰氨基酚/扑热息痛的评估
对乙酰氨基酚/扑热息痛 获益与风险评分
仅膝骨关节炎 没有合并症 仅膝骨关节炎 伴有合并症 多关节骨关节 炎没有合并症 多关节骨关节 炎伴有合并症
• OARSI：基于近期文献和13人评审委员会的专家意见； • 多数委员是风湿病学家，多数来自欧洲 • AAOS & ACR: 美国专业指南
17
OARSI 2014 Vs AAOS 2013 Vs ACR 2012
• 皮质类固醇膝部注射:
AAOS:持折中态度，指出缺乏证据 OARSI指南: 可使用 近期研究显示，此类药物可带来临床显著的短期疼痛缓解，显 著优于关节内注射透明质酸。
• 透明质酸膝部注射：
OARSI & ACR：“不明确”
AAOS：反对使用透明质酸，认为该药缺乏疗效。
18
OARSI 2014 Vs AAOS 2013 Vs ACR 2012
• OARSI：更加支持生物力学干预 • OARSI & ACR: 支持多数患者口服NSAID，但不确定患有 心脏病和其他合并症的患者是否也应口服NSAID。OARSI
仅膝骨关节炎 没有合并症 仅膝骨关节炎伴有 中度合并症风险 仅膝骨关节炎伴有 高度合并症风险 多关节骨关节 炎没有合并症 多关节骨关节炎伴有 中度合并症风险 多关节骨关节炎伴有 高度合并症风险
获益评分 风险评分
治疗推荐 适用 不确定 不适用 适用 适用 不适用
胃肠道保护 否 不确定 是 否 不确定 是
http://www.oarsi.org/sites/default/files/docs/2014/oarsi-knee-release-3.4.14.pdf
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纳入推荐范围的29条治疗方法
• 非药物治疗 – 针灸 – 热水浴治疗/Spa – 生物物理治疗（护膝、鞋垫等） – 手杖、拐杖 – 电疗、神经肌肉电刺激 – 运动（地面运动、水中运动） – 力量训练（牵拉训练） – 自我管理与宣教 – 经皮神经电刺激 – 控制体重 – 超声治疗
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国际骨关节炎研究学会(OARSI)
Osteoarthritis Research Society International
2007 2008 2010
Part I Part II Part Iຫໍສະໝຸດ BaiduI
髋+膝
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国际骨关节炎研究学会(OARSI)发布 新版膝骨关节炎指南 (2014.1)
UK
1
BEG 1 FR 3
• 对29项治疗推荐进行了评估 • 对每项治疗的相关证据都进行了系统回顾，并对证据质量 进行分级 • 证据包括了药物和非药物治疗 • 对每条治疗措施给予三种程度的推荐 – 适用 – 不适用 – 不确定：工作组需要更多的证据支持或者疗效与风险 相当 • 对每一条推荐的风险/获益比按1-10的分数进行评分
获益评分 风险评分
治疗推荐
适用
适用
适用
适用
McAlindon TE, et al. Osteoarthritis Cartilage 2014;22(3):363-388.
10
新版膝骨关节炎指南对 透明质酸（关节内注射）的评估
关节内注射透明质酸 获益与风险评分
仅膝骨关节炎 没有合并症 仅膝骨关节炎 伴有合并症 多关节骨关节 炎没有合并症 多关节骨关节 炎伴有合并症