药理学利尿药

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肾单位
近曲小管 远曲小管
皮质
髓袢
集合管
髓质
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H+
H+ 髄质高渗 H2O H2O
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（一）近曲小管：
重吸收原尿中60-65%的Na+ CL- 、K+ 、H2O , 85% HCO3- 100%GLU, AA 近曲小管重吸收受影响时，以下各段肾小管可出现代偿性 重吸收增加。 H+-Na+交换：近曲小管上皮C有泌H+功能，形成电位差， 管腔液中的Na+即顺电位梯度被再吸收入细胞内，Na+再经 管腔膜Na+-K+-ATP酶转运入组织液。
Na+ H+ + NH3
CO2 2015-1-13 + NH4
H+
HCO3－ H2CO3
•只有在抗利尿激素ADH存在下， 集合管才对水通透（通过水通 道蛋白）。
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CO2+H2O
利尿药分类：
• 抑制近曲小管碳酸酐酶，如乙酰唑胺； • 作用于髓袢升支粗段干扰Na+-K+-2Cl-同向转运，如呋噻米， 布美它尼； • 作用于远曲小管近端抑制Na+-Cl-同向转运， 如噻嗪类； • 作用于远曲小管远端和集合管，拮抗醛固酮作用，如螺内酯；
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（二）髓袢降支细段：
该段上皮细胞对水通 透，对Na+和尿素不 通透，尿液流经此 段至髓袢底部，管 腔内渗透压逐渐升 高。
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（三）髓袢升支粗段髓质部和皮质部：
重吸收原尿中的30-35%的Na+ Cl-，不伴水的重吸
收;
干扰肾对尿的稀释功能和浓缩功能； 重吸收机制：Na+-K+-2Cl-同向转运蛋白
于严重肾功能不全者
4.高血糖：抑制胰岛素释放和组织对葡萄糖利 用。糖尿病患者慎用。 5.脂质代谢紊乱：增加LDL 胆固醇、TG 6.过敏反应：粒细胞及血小板减少，与磺胺类 有交叉过敏反应。
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弱效利尿药
螺内酯（spironolact源自文库ne，安体舒通)
（一）药理作用
竞争远曲小管及集合管细胞浆内的醛固 酮
2、扩血管作用
• 扩张小动脉，增加肾血流量，肾衰时尤明显。 • 扩张小静脉，减轻心脏负荷，减轻肺水肿。
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[临床应用]
1、严重水肿：因易引起电解质紊乱，用于其它利尿 药无效的顽固性水肿和严重水肿。 2、急性肺水肿和脑水肿：静注呋塞米扩张静脉， 使阻塞的肾小管得到冲洗，
减少肾小管的萎缩坏死；降 降低心脏负荷，消除左心衰竭，用于急性肺水肿。能 低肾血管阻力，增加肾皮质 使血液浓缩，血浆渗透压增高，有利于消除脑水肿。 血流，改善肾实质缺血缺氧
• 与第一、二代头孢菌素合用，加重肾毒性
• 与阿司匹林、双香豆素等合用竞争血浆蛋白易
致出血
• 与糖皮质激素合用易致低血钾
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布美他尼
• 起效快、作用强、毒性低、用量小 • 扩张血管增加肾血流量、改善肺循环。 • 排钾作用小于呋塞米
托拉塞米 用于治疗高血压、心衰、各种水肿及尿崩 症等，具有保钾特点
出少。
3．作用弱，常与噻嗪类合用减少引起低K+，增强利尿效果。
增加排尿酸，可用于痛风病人利尿。
4．不良反应少，偶见恶心、呕吐、腹泻、皮疹；可致高血
钾症。
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※
乙酰唑胺：
为CA抑制剂，利尿作用弱，主要用于非水肿的其他疾病：
—— 中效利尿药的重要作用部位
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（五）远曲小管远端、集合管
• 再吸收2-5% Na+ • 重吸收方式：
Na+- H+交换 Na+- K+ 交换，醛固酮调节
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（五）远曲小管远端、集合管
•主细胞：K+-Na+交换 •A型插入细胞： H+-Na+交换 •受醛固酮的调节： ①促进H+- Na+交换。 ②促进Na+通道转运蛋白合成， 促进Na+向细胞内转运。 ③激活Na+泵，促进K+-Na+交 换。
用于各种原因引起的水肿，也可用于 高血压、尿路结石等。
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第一节 利尿药作用的生理学基础
肾脏: 由肾单位组成利尿药.avi
肾单位生成的尿液: 肾小球滤过 肾小管和集合管的重吸收
肾小管的分泌：H+，K+，NH3
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一、肾小球的滤过
除血细胞、蛋白质及与蛋白质结合的成分都可滤 过，每天滤过180升，但只排出1-2升尿液。 原尿；肾小球滤过率（GFR）。
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（三）不良反应 高血钾症，对肾功能不良及高血钾者禁用 胃肠道反应：溃疡患者禁用 中枢神经系统反应
性激素样作用
口渴、皮疹等
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氨苯喋啶（Triamtereme）、阿米洛利（amiloride） 【作用与应用特点】 留钾利尿。
1．作用比螺内酯快、强，短。 2．切除肾上腺动物仍利尿：直接抑制Na+重吸收，减少K+、 H+向管腔分泌，抑制Na+—K+交换，尿中Na+、Cl－排出多、K+排
1. 利尿作用 中等强度利尿 • 作用远曲小管近端，干扰Na+-Cl-同向转运系统 • 影响尿的稀释功能而利尿 • 不影响尿的浓缩过程 • 轻度抑制碳酸酐酶，抑制Ｈ＋-Na+交换 • 促进K＋排出，致低血钾 • 促进Mg２＋排出，致低血镁 • 促进Ca２＋重吸收，产生高钙血症
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2.降压作用 3.抗尿崩症 尿崩症是由于抗利尿激素（ADH）分泌不足(中枢性或 垂体性尿崩症)，或肾脏对ADH反应缺陷(又称肾性尿崩 症)而引起的症候群，其特点是多尿、烦渴、低比重尿
—— 高效利尿药的重要作用部位
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髓袢升支粗段：影响肾对尿液的稀释和浓缩
肾对尿液的稀释功能: 当 尿液流向肾皮质时，管腔 内渗透压逐渐由高渗变为 低渗，直至形成无溶质的 净水。
Ca2+ Mg2+ K+ H2O H2O H2O H2O
高 渗
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髓质
肾对尿液的浓缩功能: 由 于NaCl等重吸收到组织 间液，形成肾髓质高渗区， 低渗尿流经处于高渗髓质 中的集合管时，在抗利尿 激素的影响下，水被重吸 收，使尿液浓缩。
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[临床应用]
1.水肿: 是轻中度心源性水肿首选利尿药。 肾性水肿肾功能损害较轻者效果较好，肾功能 不全者慎用。 对肝性水肿与螺内酯合用效果好，但易致血氨 升高。 2.高血压 3.尿崩症：轻型，减少尿崩患者的尿量，重型 疗效差。 4.其他：高尿钙症和骨质疏松。
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• 耳毒性
表现为眩晕、耳鸣、听力减退及暂时性耳聋。应避免 与其他可导致耳聋的药物（如氨基糖苷类）合用。
• 高尿酸血症
呋塞米和尿酸竞争肾小管上的有机酸分泌系统，减少 尿酸的排泄，并能增强近曲小管对尿酸的重吸收。
• 其他
胃肠道反应、白细胞、血小板减少、过敏反应等。
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药物联合应用
• 增加强心苷对心脏的毒性 • 与氨基糖苷类合用可加重耳毒性
[不良反应]
1.电解质紊乱：低血钾、低血钠、低血氯；低 血钾较常见，与强心苷类或氢化可的松合用应 及时补钾，还引起高血氨，肝硬化患者慎用。
2.高尿酸血症和高尿素氮血症：与尿酸竞争同
一分泌机制，较少尿酸的排出,痛风患者慎用。
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[不良反应]
3.降低肾小球滤过率，加重肾功能不全，禁用
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中效利尿药－噻嗪类、噻嗪样利尿药
氯噻酮、吲达帕胺等无噻嗪环结构，但其作用 及作用机制与上相似，称噻嗪样作用利尿药。 噻嗪类利尿药 口服吸收良好，在体内不被代谢，大部分以原 形从肾通过有机酸分泌机制排出，与血浆蛋白 结合率高。
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［药理作用］
和低渗尿。
①抑制磷酸二酯酶，增加远曲和集合管细胞内cAMP， 对水通透性提高，重吸收增加。 ②细胞外液Na+降低，血浆晶体渗透压降低，渴觉 减少，饮水减少，尿量因而减少。
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抗利尿激素（又称血 管升压素）是由下丘 脑的视上核和室旁核 的神经细胞分泌的9肽 激素，经下丘脑—垂 体束到达神经垂体后 叶后释放出来。其主 要作用是提高远曲小 管和集合管对水的通 透性，促进水的吸收， 是尿液浓缩和稀释的 关键性调节激素。此 外，该激素还能增强 内髓部集合管对尿素 的通透性。
2.扩血管作用
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髓袢升支粗段
•存在Na+-K+-2Cl-同 向转运蛋白，Na+泵 是同向转运的驱动 力。 •K+形成再循环。 •Ca2+、Mg2+可从细胞 旁道重吸收。
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髓袢升支粗段：影响肾对尿液的稀释和浓缩
肾对尿液的稀释功能: 当 尿液流向肾皮质时，管腔 内渗透压逐渐由高渗变为 低渗，直至形成无溶质的 净水。
状态，提高肾小球滤过率而 3、急性肾功能衰竭：增加肾血流量，对急性肾衰早 增加尿量
期的少尿及肾缺血有明显改善作用。 4、加速有毒物质的排泄：用于苯巴比妥、水杨酸 类、溴 化物等急性中毒的解毒。 5、高钙血症、高血压
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[不良反应]
• 水电解质紊乱
可引起低血容量、低血钾、低血钠、低血镁、低氯性 碱血症等。低血钾最常见，要注意及时补充钾、镁.
球－管平衡，增加GFR药利尿效果不明显；GFR
下降时则有明显少尿作用。
一般难通过增加肾小球滤过率实现利尿。
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二、抑制肾小管和集合管的重吸收
各段肾小管结构和功能等方面差异，其重
吸收能力、重吸收对象以及对各种利尿药的反
应都不尽相同。
利尿药几乎都是抑制Na+重吸收：
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第十三章
利尿药
（Diuretics）
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教学基本要求
• 掌握每类利尿药的代表药物、它们在肾脏 的作用部位、作用机制、临床应用和不良 反应。
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定义:
利尿药（ diuretics ）是一类作用于 肾脏，减少肾小管对电解质（Na+、Cl-、 K+ 、 Ca2+ 、 Mg2+ 等）和水分的重吸收，使 尿量增加的药物。
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•存在Na+-K+-2Cl-同向转运蛋白， Na+泵是同向转运的驱动力。 •K+形成再循环。 •Ca2+、Mg2+可从细胞旁道重吸收。
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（四）远曲小管近端：
• 重吸收原尿中的5-10%的Na+，对水几无通透性，尿液进一
步稀释。
•存在Na+-CL-同向转运蛋 白，将Na+、CL-同向转 运至细胞 内，对水几乎 不通透，进一步稀释尿液。 •Ca2+在甲状旁腺激素调 节下，经钙通道至细胞内， 再经Na+- Ca2+交换转运到 细胞间液。
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H2CO3
H++HCO3-
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乙酰唑胺 （acetazolamide）
[作用及机制] • 作用于近曲小管，抑制碳酸酐酶，临床较少作为 利尿药用。 • 抑制眼睫状体上皮细胞和中枢神经细胞中的碳酸 酐酶，减少房水和脑脊液的生成，降低眼内压。 用于青光眼和脑水肿的治疗。 [不良反应] 嗜睡、面部和四肢麻木感， 低血钾、代谢性酸中毒等。
• 作用于远曲小管远端和集合管，阻断Na+通道，如阿米洛利， 氨苯喋啶。
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氨苯喋啶 阿米洛利
呋塞米 布美他尼
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第二节
常用利尿药
高效利尿药 呋塞米（Furosemide，呋喃苯胺酸、速尿）
[体内过程] 1、吸收：口服吸收迅速，iv更快 2、分布：血浆蛋白结合率大 3、排泄：有机酸分泌机制排泄 [药理作用与机制] 1.利尿作用
Ca2+ Mg2+ K+ H2O H2O H2O H2O
高 渗
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髓质
肾对尿液的浓缩功能: 由 于NaCl等重吸收到组织 间液，形成肾髓质高渗区， 低渗尿流经处于高渗髓质 中的集合管时，在抗利尿 激素的影响下，水被重吸 收，使尿液浓缩。
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1、利尿作用：迅速、强大而短暂
• • • • • • • • 作用于Na+-K+-2Cl-同向转运蛋白，抑制NaCl的重吸收 使尿液的稀释功能受到抑制 使尿液的浓缩功能受到抑制 尿中H+及K+排出增加，致低血钾及低盐综合征。 Cl- 的排出大于Na+的排出，易致低氯性碱中毒。 尿中Mg2+排出增加，产生低镁血症。 较少发生低钙血症 促进PG合成
受 体 ， 抑 制 K+-Na+ 交 换 ， 减 少Na+吸收
和K+分泌，为留钾利尿药。
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作用特点：
• 仅在体内醛固酮增多时才能发挥作用
• 作用弱，起效慢，持续久，排钠能力最低
（二）临床应用
常用于醛固酮增多的顽固性水肿：充血性心 力衰竭、肝硬化腹水、肾病综合征。也用于 原发性醛固酮增多症。