胆囊癌的诊治指南(肝胆知识)

胆囊癌的诊断
• I类推荐：B超、CT、MRCP • IIA类推荐：ERCP、PTCD • IIB类推荐：PET-CT
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胆囊癌的病理类型
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TMN肿瘤分期 -- T
• Tx原发肿瘤无法评估
• T0无原发肿瘤证据
• Tis原位癌
• T1肿瘤侵及胆囊固有层或肌层
T1a肿瘤侵及固有层
T1b肿瘤侵及肌层
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肝移植
• 胆囊癌恶性程度高、易发生广泛转移，术后肿瘤复发时间短、生存率 低，无肝移植指征(ⅡA类推荐)。
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意外胆囊癌
• 胆囊底部或体部癌：病理检查肿瘤为Tis或T1a期，如术中未发生发生 胆囊破裂胆汁外溢，可定期复查随访；病理检查肿瘤已侵犯至胆囊肌 层(T1b期)或以上，应再次行肿瘤根治性切除术(邻近胆囊床肝组织切 除、区域淋巴结清扫术)，根治性切除原则同前述（IIA类推荐）。
• 此类患者多存在梗阻性黄疸或消化道梗阻，姑息性治疗的目的仅限于 解除胆道及消化道梗阻，如：经内镜胆道塑料支架内引流术、经内镜 鼻胆管引流术、 经皮经肝胆管引流术、胃-空肠吻合术等，以延长患 者的生存时间和改善其生命质量。
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肝外胆管的处理
• 术中根据胆囊管切缘活组织检查结果，阳性需联合肝外胆管切除。 • 范围：从胰头后上方至第一肝门部，行胆管空肠 ROUX-EN-Y吻合。
• Tis期或 T1a期胆囊癌：单纯胆囊切除即可达R0切除。 • T1B ~ T3期胆囊癌：根据胆囊管切缘是否阳性决定是否行肝外胆管切除。 • T4期胆囊癌：对于无远处转移的胆囊癌，行胆囊癌扩大根治术仍有望
• NX，区域淋巴结无法评估 • N0，区域淋巴结转移阴性 • N1，区域淋巴结转移阳性
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TMN肿瘤分期 -- M
• 远隔转移(M分期) • M0，无远隔器官转移 • M1，存在远隔其他器官转移
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7
TMN肿瘤分期 -- stage
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手术治疗
• 根治性手术切除范围：基于胆囊解剖、临床相关研究及临床实践结果， 建议T1b以上期胆囊癌根治性切除应包括胆囊、邻近胆囊床肝组织(肝切缘 距胆囊2-3 cm以上和区域淋巴结。对于生长在胆囊床肝侧的胆囊体部肿瘤， 必要时需行肝IVb段及V段切除。
N1：肝十二指肠韧带淋巴结(12组)，根据周围的关系分为胆囊管旁(12c 组)，胆总管旁(12b组)、门静脉后(12p组)，肝固有动脉旁(12a组)。
N2：胰腺后上(13a组)和沿肝总动脉旁淋巴结(8组)。 N3：腹主动脉(16组)，腹腔干(9组)，肠系膜(14组)或胰前(17组)和胰腺后
下(13b组)淋巴结。
• 组织学证实的远处转移(腹腔、肺、肝内多发转移等)和超出区域淋巴 结(腹腔动脉、腹主动脉旁、胰头后下淋巴结)的淋巴结转移，是R0切 除的绝对禁忌证。
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淋巴结清扫
• 根据日本JSBS分期，将胆囊癌的淋巴结转移分为三站：N1、N2和N3， 区域淋巴结范围限于N1站及N2站。建议R0切除须同时进行规范的区 域淋巴结(N1和N2站)骨骼化清扫术，其能提供准确的分期信息。而不 准确的分期会影响切除后治疗的选择，后者可能会影响预后。
达到R0切除，改善预后，可根据患者情况行联合肝外胆管切除术。
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胆囊管癌
• 胆囊管癌应较同期胆囊底和胆囊体癌扩大切除范围。 • T1b 期胆囊管癌应行肝楔形整块切除 ＋ 肝外胆管切除 ＋ 淋巴结清扫术。 • ≥T2期胆囊管癌需行右半肝或右三叶切除 ＋ 肝外胆管切除 ＋ 淋巴结清
扫术。 （推荐等级 Ａ 级，证据等级Ⅰ级）
• T2肿瘤侵及周围结缔组织，尚未侵透浆膜或进入肝脏
• T3肿瘤侵透浆膜(脏层腹膜)和(或)直接侵及肝脏和(或)一个其他邻近器 官或组织，如胃、十二指肠、结肠、胰腺、网膜、肝外胆管
• T4肿瘤侵犯门静脉或肝动脉，或侵犯两个或更多肝外器官或组织
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TMN肿瘤分期 -- N
• 基于存在或无区域淋巴结转移，区域淋巴结包括：胆囊管周围淋巴结、 胆总管周围淋巴结、门静脉周围淋巴结、肝总动脉周围淋巴结和胰腺 后上淋巴结。
胆囊癌规范化诊治
2019-04-23
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胆囊癌的危险因素
已明确的危险因素 • 胆囊结石 • 胆囊腺瘤性息肉 • 胆管囊肿 • 胆管、胰管异常汇合畸形 • 胆囊长期慢性炎症，如黄色肉芽肿性胆囊炎、瓷化胆囊
可能的危险因素 • 胆囊腺肌症 • 吸烟 • 代谢紊乱综合征：糖尿病、高血脂、肥胖等
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2
• 如肿瘤侵犯至胆囊周围肝外胆管、横结肠、大网膜等一个邻近器官或组 织，可扩大切除范围并力求使各器官组织切缘均为阴性。
• 肿瘤侵犯至胆囊周围胃、十二指肠、胰腺等二个邻近器官或组织，虽然 扩大切除范围可能达到肿瘤R0切除，但鉴于胆囊癌高度恶性、辅助治疗 效果不良、愈后极差的临床特点，扩大切除范围意味着患者需承受更高 的手术风险及术后并发症风险而未能显著改善预后，故不建议常规实施。
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淋巴结清扫
• Tis期或 T1a期，无需行区域淋巴结清扫. • T1b期和T2期，术中根据 13a组淋巴结活组织检查结果决定是否行扩大
淋巴结清扫术。13a组淋巴结为阴性，行N1+N2清扫；13a组淋巴结阳 性，行扩大淋巴结清扫（N1+N2+N3清扫）。 • T3和T4期，常规行扩大淋巴结清扫（N1+N2+N3清扫），若16组淋巴 结阳性，则失去手术意，不建议手术治疗，建议姑息性治疗。
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手术治疗
• 血管侵犯不是手术的绝对禁忌证，可联合受侵的门静脉／肝动脉血管 切除、重建。双侧门静脉支均被肿瘤侵犯，或门静脉主干广泛的包绕 或梗阻，是R0切除的禁忌证。
• 联合受肿瘤侵犯的肝固有动脉主干或双侧肝动脉切除，并不是肿瘤切 除的绝对禁忌证；但未重建肝动脉血流，术后发生胆汁来自百度文库、感染的风 险较高。
• 胆囊管癌：由于肿瘤切缘往往为阳性，即便病理检查肿瘤为T1a，仍 有再次手术指征。术中应联合行肝外胆管切除、胆肠再吻合术。如果 肝外胆管受肿瘤侵犯范围有限，也可行受侵段肝外胆管切除、胆管对 端吻合术。以上两种方案均须行术中快速病理检查以保证胆管切缘阴 性（IIA类推荐） 。
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姑息性手术
• 失去根治性手术机会的晚期胆囊癌患者，包括：多发肝转移灶、肝十 二指肠韧带广泛侵犯、血管侵犯、腹膜转移灶或其他远处转移，姑息 性减瘤手术并不能改善患者生存率且会增加创伤及转移风险，故不推 荐行减瘤手术。