第十章外科病人代谢与营养治疗第八版

疾病 营养不良
营养消耗 营养需求 营养摄入
医疗费用增高
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临床营养支持的目的
维持细胞正常代谢 支持组织器官功能
临 床
维持氮平衡 保持瘦肉体
参及机体生理功能 修复组织器官机能
促 进
营
病
养
人
支
康
持
复
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危重病人营养支持目的 • 供给细胞代谢所需要的能量及营养底物，维持组织器官结构与功能 • 通过营养素的药理作用调理代谢紊乱与炎症反应 • 调节免疫功能，增强机体抗病能力 • 影响疾病的发展与转归
• 测定单位:千卡 (Kcal)
千焦 (KJ) (1Kcal=4.2KJ)
• 作用：肌肉运动、代谢反应
维持体温、传递神经冲动
• 来源：1克蛋白质
4 Kcal ( 10～15%)
1克脂肪
9 Kcal ( 35～45%)
1克碳水化合物 4 Kcal ( 45～55%)
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间接测热法：通过测定氧耗及二氧化碳产量来间接计算代谢率。 现代临床的金标准
评估方法为：
标准×或1平00时％体重
体重下降和营养不良状况
％标准值
营养状况
>120%
肥胖
110%-120%
营养不良
70%~79%
中度营养不良
0%~60%
重度营养不良
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2.体重指数（BMI） BMI=体重（kg）/身高（㎡） >40： 重度肥胖 30-40： 中度肥胖 27.5-30： 轻度肥胖 19-25： 正 常 17-18.5： 轻度营养不良 16-17： 中度营养不良 <16： 重度营养不良
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基础能量消耗（BEE） 静息能量消耗（REE）
男性BEE（kcal/d） = 66 + 13.8W + 5.0H - 6.8A
女性BEE（kcal/d） = 655 + 9.6W + 1.85H - 4.7A
W-体重（kg）H-身高（cm） A-年龄（年）
Harris-Benedict预计公式
推荐能量
BMI＜30， 能量摄入20-25 kcal/kg*d BMI＞30，能量摄入为正常的70%80%
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三、饥饿、创伤状况下机体代谢变化
调节机体的能量需要 维
持
生
存
减少活动，降低基础代谢率
减少能量消耗 减少机体组成的分解
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内分泌及代谢变化
1.饥饿时机体代谢变化
血
胰岛素
糖
胰高糖素
饥
下
生长激素
每天热量需要量 1800-2000 kcal 基本需要量 25 kcal/kg
15%来自氨基酸 85%来自碳水化合物及脂肪 非蛋白热量(kcal)及氮量(g)之比100-150 ：1
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2、机体能量需要量的确定
经验性估计： 轻度应激：20～30kcal/天； 中度应激：30～40kcal/天； 重度应激：40～50kcal/天；
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3.皮皱厚度及臂围 三头肌皮皱厚度(TSF:mm) 上臂肌围(MAC:cm) 代表全身肌肉的状况。
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4.握力测定 是机体营养状况评价中一个良好的客观指标。
正常男性握力≥35kg，正常男女性握力≥23kg。
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三、生化及实验室检查
1.血浆蛋白测定 ①白蛋白(ALB)：半衰期长，约为18天。 ②转铁蛋白(TRF)：肝脏合成的β球蛋白，具有运输铁的作用，半衰期8天。 ③视黄醇结合蛋白(RBP)、甲状腺素结合前白蛋白(TTR)：半衰期短，约2-3天。
脂肪
提供能量、构成身体组成、供给必须脂肪酸并携带脂溶 性维生素
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二、能量代谢 蛋白质
碳水 化合物
代谢
脂肪
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1、机体能量消耗组成、测定及计算
• 每日的能量消耗包括基础能量消耗、食物的生热效应、兼性生热效应和活动的生热效应。基础能量消耗在每
日总能量消耗所占比例最大（60%-70%），是机体维持正常生理功能和内环境稳定等活动所消耗的能量。
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主要内容 第1节 外科病人的基本代谢改变
第2节 营养状态的评定 第3节 肠外营养 第4节 肠内营养
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一、临床检查
1.病史采集 膳食调查、病史、精神史、生理病史等。 2.体格检查 肌肉萎缩、毛发脱落、皮肤损害、水肿或腹水、必须脂肪酸及维生素缺乏等体征。
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二、人体测量
1.体重 机体脂肪组织、瘦组织群实、测水体和重矿物质的总和。
饿
降
儿茶酚胺
糖原分解
氨基酸自肌肉动员 肝糖异生
脂肪水解
糖生成
机体最主要能源
充分利用脂肪能源，减少糖异生，即减少蛋白质分解，是饥饿后期机体为生存的自身保护措施
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1.饥饿时机体代谢变化
机体组成的变化
水分丢失 脂肪分解 蛋白质分解
组织器官
重量减轻 功能下降
肾脏 肝脏 胃肠 肺脏 心脏
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神经内分泌反应 创伤
第十章外科病人代谢与营养治疗 第八版
主要内容 第1节 外科病人的基本代谢改变
第2节 营养状态的评定 第3节 肠外营养 第4节 肠内营养
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二十世纪医学的重要成就
抗菌药物
输血技术
麻醉技术
重症监护与治疗
体外循环 营养支持
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营养不良的结果
并发症
• 并发症增加 • 伤口愈合延迟 • 吸收不良 • 死亡率增加 • 住院期延长
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三、生化及实验室检查
2.氮平衡及净氮利用率 氮平衡 =24小时摄入氮量 –24小时总氮丧失量 24小时总氮丧失量＝24小时尿内尿素氮＋3g非尿素氮 3.免疫功能测定
营养不良能影响机体的细胞免疫功能。 淋巴细胞总数（TLC）=白细胞总数×淋巴细胞百分率
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营养不良(malnutrition) • 消瘦型营养不良 • 低蛋白型营养不良 • 混合型营养不良
下丘脑 神经内分泌反应
2.创伤应激状态下机体代谢变化
交感神经系统兴奋
胰岛素
肾上腺素 去甲肾上腺素 促肾上腺皮质激素 肾上腺皮质激素 抗利尿激素
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机体代谢变化
2.创伤应激状态下机体代谢变化
• 抗利尿激素醛固酮导致水钠潴留,以保存血容量。 • 创伤、感染导致水、电解质及酸碱平衡失调。 • 交感神经所致的高代谢状态，机体静息能量消耗增加。 • 糖利用率下降，容易发生高血糖、糖尿。 • 蛋白质分解增加，负到平衡，糖异生活跃，脂肪分解增加。
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主要内容 第1节外科病人的基本代谢改变
第2节 营养状态的评定 第3节 肠外营养 第4节 肠内营养
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一、正常情况下的物质代谢
糖原
提供能量，也是细胞结构的重要成分之一。人体所需能 量的55%-65%由其供应。大脑、神经组织完全依赖。
蛋白质
构成生物体重要成分，作用极其重要。参与构成各种细 胞、组织、维持其生长、更新和修复，参与多种重要的 生理功能及氧化功能。