围术期脑卒中

❖ 一项病例对照研究表明，行非心脏、非神经外科手术的患者， 术中血压持续低于基础平均动脉压的30%会导致术后缺血性 脑卒中的发生率增加。
❖ 由此引发的思考，围术期进行适当的血压管理是否可以降低 脑卒中发生的风险。
Intraoperative Hypotension and Perioperative Ischemic Stroke after General Surgery，Anesthesiology, 2012 Mar;116(3)
4、药物选择、剂量、用法，以及预后标准和低血压 标准，还有患者手术风险间存在较大差异。
5、术后病房内的低血压，较术中低血压危害更大。 6、长期服用β-受体阻断剂的患者围术期应该继续用药， 7、术前刚开始应用β-受体阻断剂的患者围术期的应用
需仔细权衡。
危险因素分析（四） 其他
其他抗高血压药和抗交感神经药物如可乐定、 右美托咪定，是否增加脑卒中发生率还不十分 清楚，需行更多的临床观察与研究。
❖ 非心脏和非神经外科手术后血栓性脑卒中高发的原因并不清楚。 1、围术期血管内Hale Waihona Puke Baidu功能紊乱可能是主要原因。如：手术、
麻醉，以及术后应激反应均可能与内皮功能紊乱相关。 2、围术期停用抗血小板药物和抗凝药可能加重手术引起
的高凝状态和增加脑卒中风险。
（关节成形术由于早期抗凝脑卒中发病率和死亡率较低。普外科术后14%的 脑卒中与房颤有关，再次说明了栓塞和高凝状态的重要。）
Effect of nitrous oxide on plasma homocysteine and folate in patients undergoing major surgery. Br J Anaesth 2008; 100:780 – 6 Effect of nitrous oxide anesthesia on plasma homocysteine and endothelial dysfunction. ANESTHESIOLOGY 2008; 109: 657–63
危险因素分析（二）
手术类型
1、髋关节成形术和外周血管手术围术期脑卒中发生率 高于膝关节成形术或普外科手术。
2、头颈部手术脑卒中风险增加0.2–5%。
3、影响脑灌注的操作也增加脑卒中的风险。
4、沙滩椅位肩关节术中体位性低血压、颈部过度屈曲 导致脑血流降低，促使血栓形成，可能发生脑卒中 和缺血性脊髓损伤。
围术期应用这些药物可能使脑组织对缺血敏感性增加。 围术期低血容量和血液丢失削弱了脑组织对低血压的代偿机制。
典型病例
女, 75岁，左侧乳腺癌，有高血压病史25年，平时口服降压药 治疗，入室前血压142.5/90mmHg。入室后选用静吸复合全 麻，行左乳腺癌根治术。术中血压波动明显，收缩压( SBP) 为105～210mmHg，舒张压(DBP)为90～120mmHg。术毕 停用麻醉药后，患者呼吸很快恢复，但苏醒延迟，呼之能睁 眼，但始终无应答。术后3小时患者意识清楚，但表现失语、 右侧偏瘫，肌力0级，巴氏征、霍夫曼氏征阳性。左侧面瘫， 头颅CT示:额、顶、颞叶脑组织液化，考虑脑栓塞。
围术期房颤的管理
1、已接受抗心律失常药物或控制心率药物治疗的房 颤患者围术期应持续原有治疗。必要时可静脉用药。
2、电解质紊乱和脱水会增加房颤风险，导致严重心 律不齐，围术期应注意纠正水电解质平衡。
围术期脑卒中 研究进展
南京中医药大学附属医院麻醉科 崔苏扬
概述
❖ WHO对脑卒中的定义：脑血管原因导致的局灶 性或全脑神经功能受损，持续超过24h或24h内死亡。
❖ 按病理改变可分为： 缺血性脑卒中：脑血栓、脑栓塞； 出血性脑卒中：脑出血、蛛网膜下腔出血；
❖ 围术期脑卒中以缺血和栓塞为主 ❖ 脑卒中是一种少见但严重的术后并发症
❖ 手术引起的急性全身炎症反应诱发或加剧了缺血性脑损伤。 炎症反应对脑卒中的易感性和预后有重要影响，参与了脑卒 中的病理生理过程。在这一过程中炎性细胞因子包括IL-1、 IL-6、TNF-α和C反应蛋白水平均显著升高。
其中 IL-6是调节术后应激反应的主要炎症因子。血浆IL-6峰浓度与脑 梗塞面积和急性缺血性脑卒中患者3个月内的临床预后密切相关，IL-6增 加1个单位，急性缺血性脑卒中的死亡率增加18%。
❖ 全麻/局部麻醉 ❖ 液体限制？ ❖ 心律不齐、高血糖、低血压或高血压
术后危险因素
心衰、低射血分数、心肌梗死 心律失常 心律不齐、心房纤颤 脱水和失血 卧床 术后静息 高血糖
危险因素分析
危险因素分析（一）
1、最重要的危险因素：年龄、脑卒中史、房颤史。 2、男性发生率是否高于女性？ 3、颅外颈动脉狭窄是否影响围术期脑卒中？ 4、颅内动脉狭窄的患者非手术状态下，每年的脑卒中发
危险因素分析（三）
β-受体阻断剂与血压 1、meta-analysis发现服用β-受体阻断剂的患者接受
非心脏手术时发生非致命性脑卒中、低血压以及心
动过缓的比率增加。
2、有研究认为低血压不增加围术期脑卒中的风险， 即使是颈动脉狭窄的患者
3、β-受体阻断剂与低血压、脑卒中直接相关？
Perioperative beta blockers in patients having non-cardiac surgery: A meta-analysis. Lancet 2008; 372: 1962–76 Carotid artery disease and stroke during coronary artery bypass: A critical review of the literature. Eur J Vasc Endovasc Surg 2002; 23:283–94 Prospective randomized study on asymptomatic severe carotid stenosis and perioperative stroke risk in patients undergoing major vascular surgery: Prophylactic or deferred carotid endarterectomy? Ann Vasc Surg 2005; 19: 876–81
❖ 围术期脑卒中一般发生在术后第二天， 只有 5.8%的脑卒中发生在术中。
❖ 围术期脑卒中通常预后不良。65岁以上患者， 脑卒中的发病率和死亡率明显增高。
❖ 心脏、神经外科及颈动脉手术围术期脑卒中 发生率为2.2-5.2%。
❖ 非心脏、神经外科和血管手术围术期脑卒中 发生率为0.05-7.4%。其中68%是源自于脑血 管内血栓形成。仅大约16%是由于栓子栓塞 (来源于心脏和大血管) ，还有5%是源于颅内出 血。
预防和处理
脑卒中后择期手术时机选择
1、 急性脑卒中脑血管的自我调节功能受损，脑血流量 被动地依赖于灌注压。即使轻度的低血压也可能使受 损的大脑损伤加重。
2、 择期手术前应该使脑血管的自我调节功能尽可能恢 复，减轻炎症反应。
3、 非急诊手术应延期至脑卒中后1-3个月。如需急诊 手术，应先行经颅Doppler或神经生理学检查术，了解 脑缺血的情况。
Systemic and local cytokine kinetics after total hip replacement surgery.Eur Surg Res 2008; 41:334 – 40 Inflammatory markers and in-hospital mortality in acute ischaemic stroke. Atherosclerosis 2006; 189:193–7
1、心源性血栓脱落，并随血流达到脑部； 2、慢性高血压、糖尿病、老年性动脉粥样硬化等因素导致血 管狭窄（缺血缺氧）； 3、手术中长时间低血压和血流缓慢引起脑局部低灌注； 4、手术创伤或组织损伤致血液粘滞度增高（脑循环障碍→缺血）； 5、手术及麻醉刺激，造成血压急剧升高或降低波动； 6、脂肪、空气、癌栓栓塞。
危险因素
术前危险因素
❖ 年龄>70岁 ❖ 女性 ❖ 合并症（高血压、糖尿病、肾功能不全、COPD、外周血管疾病、
心脏病、EF <40%） ❖ 卒中或一过性缺血性发作病史 ❖ 颈动脉狭窄 ❖ 升主动脉硬化 ❖ 术前突然停用抗血栓治疗
术中危险因素
手术的类型和性质 手术持续时间 近端主A粥样硬化病变 麻醉方法和管理
生率为15%，此类患者围术期的发病率可能较高。
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术前颈动脉再血管化
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❖ 一般非手术患者脑卒中死亡率为12.6%， ❖ 外科围术期脑卒中死亡率达26%，其中87%的患者有
脑卒中病史。 ❖ 早期死亡原因 ：
诊断延误、脑水肿、颅内高压， ❖ 晚期死亡原因：
误吸，肺炎，代谢紊乱，脓毒血症或心肌梗死。
机制
围术期脑卒中以栓塞为主，其机制尚不十分明了，可能与 以下因素相关：
1、有症状的重度颈动脉狭窄患者（狭窄＞70%），择期手术 前必须放置颈动脉支架或接受颈动脉内膜剥脱术。
2、颈动脉狭窄小于50%有症状的狭窄不宜血管再通术。 3、无症状的颈动脉狭窄是否需再血管化？还存在争议，但狭
窄超过60%还是建议先行血管再通术。
（欧洲血管外科指南（2009年）狭窄＜50%的有症状患者禁忌实施颈动脉血管内膜剥脱术。 预防脑卒中的治疗措施：戒烟、控制血压、房颤患者实施抗凝、使用降脂药物和抗血小板 药物。）
Incidence of perioperative stroke after neck dissection for head and neck cancer: A regional outcome analysis. Ann Surg 2004; 239:428 –31 Cerebral ischemia during shoulder sur-gery in the upright position: A case series. J Clin Anesth 2005; 17:463–9 Prevalence of cerebrovascular events during shoulder surgery and association with patient position. Orthopedics 2009; 32:256