冠心病的合理用药指南葛敏
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2、地尔硫卓和维拉帕米能减慢房室传导， 这两种药物不宜 用于已有严重心动过缓、 高度房室传导阻滞和病态窦房 结综合征的患者。
CCB类药物
3、当稳定型心绞痛合并心力衰竭必须应用长效CCB 时， 可 选择氨氯地平或非洛地平。
4、β 受体阻滞剂和长效 CCB 联用较单药更有效。减轻二氢 吡啶类 CCB引起的反射性心动过速不良反应。
陈灏珠、林果为、王吉耀.实用内科学.人民卫生出版社.2013:1468
流行病学
《 中国心血管病报告 2014》 显示，我国心血管疾病患病率及 死亡率仍处于上升阶段。目前心血管疾病占居民疾病死亡构成 的40% 以上，为我国居民的首位死因。 无论城市或农村、男 性或女性，AMI 死亡率均随年龄的增加而增加，40 岁开始显 著上升， 其递增趋势近似于指数关系。
硝酸酯类药物
注意事项： 1、头痛、面部潮红、心率反射性加快和低血压， 上述不良
反应以短效硝酸甘油更明显。 第一次含服硝酸甘油时， 应注意可能发生体位性低血压。 2、严重主动脉瓣狭窄或肥厚型梗阻性心肌病引起的心绞 痛， 不宜使用硝酸酯类药物， 因为硝酸酯类药物可降低 心脏前负荷， 减少心搏出量， 有发生晕厥的风险。
2、应用于冠心病的二级预防，改善冠心病的预后。
3、如 无 禁 忌 证， 所 有 STEMI患者均应给予 ACEI 长期治疗。 如患 者不能耐受ACEI， 可考虑换用 ARB。
ACEI及ARB类药物
禁忌证： ① AMI急性期动脉收缩压＜ 90 mmHg ； ②临床出现严重肾衰竭； ③有双侧肾动脉狭窄病史者 ； ④对 ACEI 过敏者 ； ⑤妊娠期及哺乳期女性等。
激活的内膜肌细胞(HLA-DR+ ) 正常的内膜肌细胞
血管腔狭窄并不严重，但斑块象“皮薄馅大的饺子”，脂质核心大，表面的纤维帽较薄，极易破裂，是隐藏在血管内的“不定 时炸弹”。
传统危险因素的相互作用
其它危险因素
1、肥胖和超重 2、不良饮食习惯 3、性别：研究发现美国白人和非白人的男性冠心病发病率
氯吡格雷
机制：选择性抑制ADP与血小板受体的结合，以及继发的糖蛋 白GPIIb/IIIa复合物的活化，抑制血小板聚集
副反应： • 出血（颅内出血较少见） • 胃肠道反应及溃疡较阿司匹林少 • 可逆性粒细胞减少 • 头痛、眩晕、感觉异常
常用维持剂量为 75 mБайду номын сангаас，每一 次口服。
他汀类药物
作用机制 他汀类药物是羟甲基戊二酰辅酶A（HMG-CoA）还原酶抑
5、地尔硫卓或维拉帕米可作为对 β 受体阻滞剂有禁忌患者 的替代治疗。
抗血小板聚集药物
分类 • 抑制血小板TXA2：阿司匹林 • 提高血小板内环核苷酸含量：双嘧达莫 • 特异性抑制ADP活化血小板：氯吡格雷 • 血小板膜纤维蛋白原受体拮抗剂：替罗非班
阿司匹林
心绞痛：75-125mg/日 急性冠脉综合征：首剂300mg嚼服 维持：75-125mg/日
均高于女性。 4、心理社会因素 5、遗传因素
冠心病的用药分类
一、减轻症状、改善缺血的药物 1、β受体阻滞剂 2、硝酸酯类药物 3、钙拮抗剂（ CCB） 4、其它治疗药物：曲美他嗪、尼可地尔
二、预防心肌梗死、改善预后的药物 1、抗血小板聚集药物 2、β受体阻滞剂 3、他汀类药物 4、ACEI 或 ARB类药物
制剂，此类药物通过竞争性抑制内源性胆固醇合成限速酶 （ HMG-CoA ）还原酶，使胆固醇合成减少，使血清胆 固醇清除增加、水平降低。
常用降他汀类药物
他汀类药物
1、高脂血症首要 治 疗 目 标 为 使 LDL-C 水 平 降 至 ＜ 3.0 mmol/L （ 116 mg/dl）， 以降低冠心病的发生风险。 如无禁忌证，稳定性 冠心病患者 LDL-C的目标值应＜ 2.60 mmol/L（ 100 mg/dl）。 对 于极高危患者 [ 确诊冠心病合并糖尿病或急性冠状动脉综合征（ acute coronary syndrome， ACS） ]， 治疗目标应为 LDL-C ＜ 1.8 mmol/L（ 70 mg/dl）。
相对禁忌证： ① PAD ② 胰岛素依赖糖尿病
β 受体阻滞剂
1、作为稳定心绞痛的初始治疗药物。
2、能降低心肌梗死后稳定型心绞痛患者死亡和再梗死的风 险。多项荟萃分析显示， 心肌梗死后患者长期接受 β 受 体阻滞剂二级预防治疗， 可降低相对死亡率 24%
硝酸酯类药物
作用机制： 1、内皮依赖性血管扩张剂，松弛平滑肌，使血管扩张。小剂量即
可舒张静脉，增加静脉贮备量，使回心血量减少，减轻心脏前负 荷，从而减少心肌耗氧量， 改善心肌灌注，缓解心绞痛症状。 2、改变心肌血液的分布，增加缺血区血液。 3、保护心肌细胞，减轻心肌细胞的损伤。 4、抑制血小板的聚集
常用硝酸酯类药物
硝酸酯类药物
1、短效硝酸酯类不仅作为心绞痛发作时缓解症状用药， 也 可于运动前数分钟使用， 以减少或避免心绞痛发作。
作用机制：
降低心肌耗氧
增加心肌的血液供应 保护缺血的心肌细胞
CCB类药物
扩张血管，减轻心脏负荷 抑制心肌收缩力，减慢心率 拮抗交感神经活性 促进侧支循环的开放 抑制血小板聚集
常用CCB类药物
CCB类药物
1、CCB 通过改善冠状动脉血流和减少心肌耗氧量发挥缓解 心绞痛的作用， 对变异性心绞痛或以 CAS 为主的心绞痛 ， CCB 是一线治疗药物。
β 受体阻滞剂
作用机制 β 受体阻滞剂能够抑制心脏 β 肾上腺素能受体， 从而减慢心
率， 减弱心肌收缩力， 降低血压，减少心肌耗氧量， 减 少患者心绞痛发作。
β 受体阻滞剂
根据 β 受体阻滞剂的作用特性不同将其分为 3 类 ： ①选择性 β1 受体阻滞剂：
美托洛尔、比索洛尔、阿替洛尔 ②非选择性 β1 受体阻滞剂：
小结
冠心病的药物治疗包括一级预防用药和二级预防用药： 1、 冠心病一级预防用药主要针对冠心病危险因素进行治疗
2、冠心病二级预防用药应遵从“ABCDE”方案， 防止已诊 断的冠心病患者原有冠状动脉病变加重， 降低相关死亡 率。抗血小板药物在冠心病治疗中的作用日趋重要， 冠 心病二级预防用药方案中“A”也进行了不断更新和 充 实 。
肾素
血管紧张素原 ACEI
血管紧张素Ⅰ
血管紧张素转换酶
血管紧张素Ⅱ ARB
血管紧张素Ⅱ受体
生物学效应
常用ACEI及ARB类药物
ACEI及ARB类药物
1、所有慢性稳定型心绞痛（CSA）伴高血压、糖尿病、 合并慢性肾脏 病的患者， 如无反指征， 均应接受 ACEI ； 不能耐受 ACEI 时改用 ARB。
小结
ACEI、 抗血小板治疗（ anti-platelet therapy， 如用阿司匹林及 P2Y12 受体抑制剂等） 及抗心绞痛治疗（ antiangina therapy， 如用硝酸酯类药物及非二氢吡啶类 CCB） ；
谢谢
冠心病合理用药
葛敏 2016-11-17
冠心病概述 Coronary Heart Disease
由于冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄、痉挛或阻塞导致心肌缺 血、缺氧坏死而引发的心脏病。统称为冠状动脉性心脏病或冠状 动脉疾病，简称冠心病，归属为缺血性心脏病，是动脉粥样硬化 导致器官病变的最常见类型。
临床分型
2、如他汀类药物未能达到理想的调脂效果或患者不能耐受， 为达到更 好的治疗效果， 可加用胆固醇吸收抑制剂——依折麦布 10 mg/d。
3、LDL-C 水平升高合并高甘油三酯血症或单独高甘油三酯血症的高危 患者， 可考虑联用降低 LDL-C 水平的药物和 1种贝特类药物
ACEI及ARB类药物
作用机制：
1979年WHO根据病变部位、范围和程度将冠心病分为5型 1. 隐匿性或无症状性心肌缺血 2. 心绞痛 3. 心肌梗死 4. 缺血性心肌病 5. 猝死
临床分型
近年从提高诊治效果和降低死亡率出发： 急性冠脉综合征（ACS）—UA、NSTEMI
STEMI 慢性心肌缺血综合征—无症状性心肌缺血
稳定型心绞痛 缺血性心肌病
普萘洛尔 ③非选择性 β 受体阻滞剂：
阿罗洛尔、拉贝洛尔
常用肾上腺受体阻滞剂药物
β 受体阻滞剂
绝对禁忌症： ①心率＜ 60次 / 分 ； ②动脉收缩压＜ 100 mmHg ； ③中、 重度左心衰竭（ ≥ Killip Ⅲ级） ； ④二、 三度房室传导阻滞或 PR 间期＞ 0.24 秒 ； ⑤严重慢性阻塞性肺疾病（ COPD） 或哮喘 ； ⑥末梢循环灌注不良。
2、长效硝酸酯类药物用于降低心绞痛发作的频率和程度， 并可能增加运动耐量。（ 每日 6 ～ 8 小时的间歇期）， 以减少耐药性的发生。
3、硝酸酯类药物会反射性增加交感神经张力， 使心率加快 ，因此常联合负性心率药物如 β 受体阻滞剂或非二氢吡啶 类CCB 治疗CSA。联合用药的抗心绞痛作用优于单独用药
稳定的斑块
内膜
纤维帽 血管内腔
脂质 核心
中膜
T淋巴细胞
巨噬细胞 泡沫细胞（组织因子）
激活的内膜肌细胞(HLA-DR+ ) 正常的内膜肌细胞
脂质核心较小，周围的纤维帽很厚，斑块体积可以不断增大，使管腔逐渐狭窄，导致稳定性心绞痛。
不稳定的斑块
内膜
纤维帽 血管内腔
脂质 核心
中膜
T淋巴细胞
巨噬细胞 泡沫细胞（组织因子）
流行病学
《 中国卫生和计划生育统计年鉴 2014》 显示，2013 年我国城市居民冠心病死亡率约为100.86/10 万， 农村居民为 98.68/10 万， 与 2012 年(分 别 为 93.17/10 万，68.62/10 万) 相比明显提高。 城市冠 心病死亡率高于农村。 但二者之间的差距正在明显 缩小， 男性高于女性。AMI 死亡率呈上升趋势。
动脉粥样硬化性疾病是系统性、进展性疾病，LDL-C沉积是其启动环节.
斑块破裂
单核细胞 LDL-C
黏附分子 巨噬细胞 CRP
氧化的 LDL-C 泡沫细胞
平滑肌细胞
内皮功能受损
炎症
氧化
斑块不稳定 和血栓形成
LDL进入内皮下，吸引单核细胞进入血管壁，并引发一系列炎症反应，单核巨噬细胞吞噬氧化的LDL，形成泡沫细胞， 泡沫细胞死亡后释放游离的LDL，形成脂质核心。平滑肌细胞的移行和增殖以及纤维组织的沉积使斑块体积不断增 大，并引起结构的变化使斑块被纤维帽覆盖。当斑块破裂时，脂质核心里的致血栓物质就被暴露在血液中，引起急 性血栓栓塞，造成心肌梗死甚至猝死。
CCB类药物
3、当稳定型心绞痛合并心力衰竭必须应用长效CCB 时， 可 选择氨氯地平或非洛地平。
4、β 受体阻滞剂和长效 CCB 联用较单药更有效。减轻二氢 吡啶类 CCB引起的反射性心动过速不良反应。
陈灏珠、林果为、王吉耀.实用内科学.人民卫生出版社.2013:1468
流行病学
《 中国心血管病报告 2014》 显示，我国心血管疾病患病率及 死亡率仍处于上升阶段。目前心血管疾病占居民疾病死亡构成 的40% 以上，为我国居民的首位死因。 无论城市或农村、男 性或女性，AMI 死亡率均随年龄的增加而增加，40 岁开始显 著上升， 其递增趋势近似于指数关系。
硝酸酯类药物
注意事项： 1、头痛、面部潮红、心率反射性加快和低血压， 上述不良
反应以短效硝酸甘油更明显。 第一次含服硝酸甘油时， 应注意可能发生体位性低血压。 2、严重主动脉瓣狭窄或肥厚型梗阻性心肌病引起的心绞 痛， 不宜使用硝酸酯类药物， 因为硝酸酯类药物可降低 心脏前负荷， 减少心搏出量， 有发生晕厥的风险。
2、应用于冠心病的二级预防，改善冠心病的预后。
3、如 无 禁 忌 证， 所 有 STEMI患者均应给予 ACEI 长期治疗。 如患 者不能耐受ACEI， 可考虑换用 ARB。
ACEI及ARB类药物
禁忌证： ① AMI急性期动脉收缩压＜ 90 mmHg ； ②临床出现严重肾衰竭； ③有双侧肾动脉狭窄病史者 ； ④对 ACEI 过敏者 ； ⑤妊娠期及哺乳期女性等。
激活的内膜肌细胞(HLA-DR+ ) 正常的内膜肌细胞
血管腔狭窄并不严重，但斑块象“皮薄馅大的饺子”，脂质核心大，表面的纤维帽较薄，极易破裂，是隐藏在血管内的“不定 时炸弹”。
传统危险因素的相互作用
其它危险因素
1、肥胖和超重 2、不良饮食习惯 3、性别：研究发现美国白人和非白人的男性冠心病发病率
氯吡格雷
机制：选择性抑制ADP与血小板受体的结合，以及继发的糖蛋 白GPIIb/IIIa复合物的活化，抑制血小板聚集
副反应： • 出血（颅内出血较少见） • 胃肠道反应及溃疡较阿司匹林少 • 可逆性粒细胞减少 • 头痛、眩晕、感觉异常
常用维持剂量为 75 mБайду номын сангаас，每一 次口服。
他汀类药物
作用机制 他汀类药物是羟甲基戊二酰辅酶A（HMG-CoA）还原酶抑
5、地尔硫卓或维拉帕米可作为对 β 受体阻滞剂有禁忌患者 的替代治疗。
抗血小板聚集药物
分类 • 抑制血小板TXA2：阿司匹林 • 提高血小板内环核苷酸含量：双嘧达莫 • 特异性抑制ADP活化血小板：氯吡格雷 • 血小板膜纤维蛋白原受体拮抗剂：替罗非班
阿司匹林
心绞痛：75-125mg/日 急性冠脉综合征：首剂300mg嚼服 维持：75-125mg/日
均高于女性。 4、心理社会因素 5、遗传因素
冠心病的用药分类
一、减轻症状、改善缺血的药物 1、β受体阻滞剂 2、硝酸酯类药物 3、钙拮抗剂（ CCB） 4、其它治疗药物：曲美他嗪、尼可地尔
二、预防心肌梗死、改善预后的药物 1、抗血小板聚集药物 2、β受体阻滞剂 3、他汀类药物 4、ACEI 或 ARB类药物
制剂，此类药物通过竞争性抑制内源性胆固醇合成限速酶 （ HMG-CoA ）还原酶，使胆固醇合成减少，使血清胆 固醇清除增加、水平降低。
常用降他汀类药物
他汀类药物
1、高脂血症首要 治 疗 目 标 为 使 LDL-C 水 平 降 至 ＜ 3.0 mmol/L （ 116 mg/dl）， 以降低冠心病的发生风险。 如无禁忌证，稳定性 冠心病患者 LDL-C的目标值应＜ 2.60 mmol/L（ 100 mg/dl）。 对 于极高危患者 [ 确诊冠心病合并糖尿病或急性冠状动脉综合征（ acute coronary syndrome， ACS） ]， 治疗目标应为 LDL-C ＜ 1.8 mmol/L（ 70 mg/dl）。
相对禁忌证： ① PAD ② 胰岛素依赖糖尿病
β 受体阻滞剂
1、作为稳定心绞痛的初始治疗药物。
2、能降低心肌梗死后稳定型心绞痛患者死亡和再梗死的风 险。多项荟萃分析显示， 心肌梗死后患者长期接受 β 受 体阻滞剂二级预防治疗， 可降低相对死亡率 24%
硝酸酯类药物
作用机制： 1、内皮依赖性血管扩张剂，松弛平滑肌，使血管扩张。小剂量即
可舒张静脉，增加静脉贮备量，使回心血量减少，减轻心脏前负 荷，从而减少心肌耗氧量， 改善心肌灌注，缓解心绞痛症状。 2、改变心肌血液的分布，增加缺血区血液。 3、保护心肌细胞，减轻心肌细胞的损伤。 4、抑制血小板的聚集
常用硝酸酯类药物
硝酸酯类药物
1、短效硝酸酯类不仅作为心绞痛发作时缓解症状用药， 也 可于运动前数分钟使用， 以减少或避免心绞痛发作。
作用机制：
降低心肌耗氧
增加心肌的血液供应 保护缺血的心肌细胞
CCB类药物
扩张血管，减轻心脏负荷 抑制心肌收缩力，减慢心率 拮抗交感神经活性 促进侧支循环的开放 抑制血小板聚集
常用CCB类药物
CCB类药物
1、CCB 通过改善冠状动脉血流和减少心肌耗氧量发挥缓解 心绞痛的作用， 对变异性心绞痛或以 CAS 为主的心绞痛 ， CCB 是一线治疗药物。
β 受体阻滞剂
作用机制 β 受体阻滞剂能够抑制心脏 β 肾上腺素能受体， 从而减慢心
率， 减弱心肌收缩力， 降低血压，减少心肌耗氧量， 减 少患者心绞痛发作。
β 受体阻滞剂
根据 β 受体阻滞剂的作用特性不同将其分为 3 类 ： ①选择性 β1 受体阻滞剂：
美托洛尔、比索洛尔、阿替洛尔 ②非选择性 β1 受体阻滞剂：
小结
冠心病的药物治疗包括一级预防用药和二级预防用药： 1、 冠心病一级预防用药主要针对冠心病危险因素进行治疗
2、冠心病二级预防用药应遵从“ABCDE”方案， 防止已诊 断的冠心病患者原有冠状动脉病变加重， 降低相关死亡 率。抗血小板药物在冠心病治疗中的作用日趋重要， 冠 心病二级预防用药方案中“A”也进行了不断更新和 充 实 。
肾素
血管紧张素原 ACEI
血管紧张素Ⅰ
血管紧张素转换酶
血管紧张素Ⅱ ARB
血管紧张素Ⅱ受体
生物学效应
常用ACEI及ARB类药物
ACEI及ARB类药物
1、所有慢性稳定型心绞痛（CSA）伴高血压、糖尿病、 合并慢性肾脏 病的患者， 如无反指征， 均应接受 ACEI ； 不能耐受 ACEI 时改用 ARB。
小结
ACEI、 抗血小板治疗（ anti-platelet therapy， 如用阿司匹林及 P2Y12 受体抑制剂等） 及抗心绞痛治疗（ antiangina therapy， 如用硝酸酯类药物及非二氢吡啶类 CCB） ；
谢谢
冠心病合理用药
葛敏 2016-11-17
冠心病概述 Coronary Heart Disease
由于冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄、痉挛或阻塞导致心肌缺 血、缺氧坏死而引发的心脏病。统称为冠状动脉性心脏病或冠状 动脉疾病，简称冠心病，归属为缺血性心脏病，是动脉粥样硬化 导致器官病变的最常见类型。
临床分型
2、如他汀类药物未能达到理想的调脂效果或患者不能耐受， 为达到更 好的治疗效果， 可加用胆固醇吸收抑制剂——依折麦布 10 mg/d。
3、LDL-C 水平升高合并高甘油三酯血症或单独高甘油三酯血症的高危 患者， 可考虑联用降低 LDL-C 水平的药物和 1种贝特类药物
ACEI及ARB类药物
作用机制：
1979年WHO根据病变部位、范围和程度将冠心病分为5型 1. 隐匿性或无症状性心肌缺血 2. 心绞痛 3. 心肌梗死 4. 缺血性心肌病 5. 猝死
临床分型
近年从提高诊治效果和降低死亡率出发： 急性冠脉综合征（ACS）—UA、NSTEMI
STEMI 慢性心肌缺血综合征—无症状性心肌缺血
稳定型心绞痛 缺血性心肌病
普萘洛尔 ③非选择性 β 受体阻滞剂：
阿罗洛尔、拉贝洛尔
常用肾上腺受体阻滞剂药物
β 受体阻滞剂
绝对禁忌症： ①心率＜ 60次 / 分 ； ②动脉收缩压＜ 100 mmHg ； ③中、 重度左心衰竭（ ≥ Killip Ⅲ级） ； ④二、 三度房室传导阻滞或 PR 间期＞ 0.24 秒 ； ⑤严重慢性阻塞性肺疾病（ COPD） 或哮喘 ； ⑥末梢循环灌注不良。
2、长效硝酸酯类药物用于降低心绞痛发作的频率和程度， 并可能增加运动耐量。（ 每日 6 ～ 8 小时的间歇期）， 以减少耐药性的发生。
3、硝酸酯类药物会反射性增加交感神经张力， 使心率加快 ，因此常联合负性心率药物如 β 受体阻滞剂或非二氢吡啶 类CCB 治疗CSA。联合用药的抗心绞痛作用优于单独用药
稳定的斑块
内膜
纤维帽 血管内腔
脂质 核心
中膜
T淋巴细胞
巨噬细胞 泡沫细胞（组织因子）
激活的内膜肌细胞(HLA-DR+ ) 正常的内膜肌细胞
脂质核心较小，周围的纤维帽很厚，斑块体积可以不断增大，使管腔逐渐狭窄，导致稳定性心绞痛。
不稳定的斑块
内膜
纤维帽 血管内腔
脂质 核心
中膜
T淋巴细胞
巨噬细胞 泡沫细胞（组织因子）
流行病学
《 中国卫生和计划生育统计年鉴 2014》 显示，2013 年我国城市居民冠心病死亡率约为100.86/10 万， 农村居民为 98.68/10 万， 与 2012 年(分 别 为 93.17/10 万，68.62/10 万) 相比明显提高。 城市冠 心病死亡率高于农村。 但二者之间的差距正在明显 缩小， 男性高于女性。AMI 死亡率呈上升趋势。
动脉粥样硬化性疾病是系统性、进展性疾病，LDL-C沉积是其启动环节.
斑块破裂
单核细胞 LDL-C
黏附分子 巨噬细胞 CRP
氧化的 LDL-C 泡沫细胞
平滑肌细胞
内皮功能受损
炎症
氧化
斑块不稳定 和血栓形成
LDL进入内皮下，吸引单核细胞进入血管壁，并引发一系列炎症反应，单核巨噬细胞吞噬氧化的LDL，形成泡沫细胞， 泡沫细胞死亡后释放游离的LDL，形成脂质核心。平滑肌细胞的移行和增殖以及纤维组织的沉积使斑块体积不断增 大，并引起结构的变化使斑块被纤维帽覆盖。当斑块破裂时，脂质核心里的致血栓物质就被暴露在血液中，引起急 性血栓栓塞，造成心肌梗死甚至猝死。