寿险理赔知识PPT课件

2 ‘ 理赔操作实务
理赔操作实务
调 查 流 程
理赔调查是寿险理赔过程中的一个组成 部分，但不是寿险理赔的必经程序，单证齐 全、证明材料充分、保险责任明确的案件可以不 调查；对于某些赔案来说，案件调查则是一个重要的 步骤，理赔调查的目的不是为了直接确定是否赔偿， 而是为作出结论提供必要的信息。
1 ‘ 理赔操作实务
2 ‘ 理赔案例了解
理赔案例了解
保险公司： 1、2006年04月08日接到该被保人委托理赔申请和相关材料。
2、进行受理立案并移交调查。2006年04月15日，保险 公司经过调查，被保人提供的材料真实有效，并且， 该被保人投保前无既往病史。
3、2006年06月16日理赔经办审核签批后作出理陪结论
4、2006年06月17日签批同意。
为什么理 赔？
1 ‘ 理赔的基本概念
理赔的基本概念
[1]理赔的宗旨
理赔的宗旨是：依据保险条款、现行 有效的法律法规，正确、及时地兑现保 险合同。
即通过快捷、便利、高效的服务来兑 现承诺，同时防止骗赔和错赔。
[2]理赔的原则
♥从实原则 ♥公平原则 ♥效率原则
理赔的宗旨和 原则是什么？
2 ‘ 理赔案例了解
保险公司： 保险公司接到报案后，立即进行报案登记。
3 ‘ 理赔案例了解
理赔案例了解
业务员： 2006年02月06日，接到曾先生询问如何办理理赔。蔡小
姐告诉曾先生准备如下材料：
1.保单 2.张小姐身份证 3.《交通责任认定书》
材料4.门诊病历 5.出院小结 6.手术证明
7.诊断证明 8.住院费用清单 9.被保险人银行存折 10. 理赔申请书即资料交接凭证 11.授权委托书 12.医疗费用收据原件
因疾病身故的保 1、2、3、4、5、6、7、 5.受益人身份证明和户籍证明；
费豁免
12、14、15、17；
6.门诊手册；
疾病身故
1、2、3、4、5、6、7、 7.出院小结；
12、14、15、17；
8.医疗费用收据原件；
因意外身故的保 1、2、3、4、5、6、7、 9.医疗费用收据复印件；
费豁免
11、12、13、14、15、 10.重大疾病诊断证明书；
理赔案例了解
案例：
投保情况： 投保人曾先生于2005年2月3日为其妻子张小姐向我司投保康泉险
5万，附加意外伤害医疗计划一；同时投保住院费用医疗保险计划二 及住院津贴保险1份。 保险事故：
2005年12月25日被保人张小姐在下班回家的路上，意外被小车撞 倒。15分钟后，张小姐被送往医院，X光片提示：右胫、腓骨下段粉 碎性骨折，并住院。次日，B超检查发现肝部病变，疑肝癌。下午， CT检查确诊肝癌。2006年4月5日出院。发生医疗费47532元。
5、2006年06月18日通知财务转账，批单寄出，电话中心通知客户。
3 ‘ 理赔操作实务
理赔操作实务
理赔作业流程
给付
报案
申请
受理立案
审核理算
通知
调查
申诉
拒付
这些理赔流程虽然不是由我们来做的，但是有很多是 需要我们来配合公司的理赔人员共同完成。
2 ‘ 理赔操作实务
理赔操作实务
我的角色？
◆ 您应当及时关心和慰问您的 客户
17；
11.意外事故证明；
1、2、3、4、5、6、7、 12.居民医学死亡证明书；
意外身故
11、12、13、14、15、 13.法医学鉴定书或医院鉴定诊断
17；
书；
疾病残疾 意外残疾 宣告死亡
1‘ 理赔操作实务
理赔操作实务
咨 询 流 程
以材料齐全日为起点，一般情况下， 十个工作日结案，预计超出十个工作日 结案的案件，理赔人员应在十个工作日 内主动联系客户或业务员，告知经办的 进程。
10天
材料齐全
结案
4 ‘ 理赔操作实务
理赔操作实务
申 请 索 赔 所 须 材 料
理赔申请应备材料一览表
申请项目
理赔操作实务
通 知 流 程
电话通知 网上通知 信函寄达
1 ‘ 理赔操作实务
理赔操作实务
领
公司柜面领取现金
取
银行转账
流
程
1 ‘ 理赔操作实务
理赔操作实务
申 诉 流 程
客户本人对理赔案件的决定不满意 或持有异议的，在接到理赔决定通知书 后15天内提交书面申诉，仅口头申诉又不能提 供新的证据材料者，公司原则上不另行受理。 申诉材料应交至理赔部。
◆ 提醒客户注意索赔时间和索 赔材料的要求
◆ 不要代表公司向客户作出任 何理赔承诺
◆ 保护客户的个人隐私权
3 ‘ 理赔操作实务
理赔操作实务
与您相关的项目
报案 申请 调查 通知 领款 申诉 咨询
报案流程
报案时限 报案方式 报案内容 其他相关内容
2 ‘ 理赔操作实务
理赔操作实务
申 请 流 程
申请书填写 申请人资格确定 授权委托 申请时效 索赔材料
50
理赔知识
‘
理赔知识
2 ‘ 课程纲要
课程纲要
• 了解理赔的基本概念 • 理赔案例了解 • 掌握理赔操作实务
2 ‘ 理赔的基本概念
理赔的基本概念
理赔的内涵： 理赔是指应权利人申请保险金的请
求，保险人以法律规定和合同约定为 依据，审核认定保险责任并给付保险 金的行为。
理赔既是保险公司兑现销售保单时 的承诺，履行保险合同义务的具体体 现，也是权利人获得实际保险保障和 实现其保险权益的重要途径。
2 ‘ 理赔案例了解
理赔案例了解
客户： 张小姐送往医院当晚，投保人曾先生向我
司业务员蔡小姐报案，称：张小姐于2005年12 月25日下午5时被的小车撞倒送往医院。
业务员： 我司业务员蔡小姐立刻向我司电话中心400将张小姐患肝癌情况报告公司 理赔部。
什么是理赔？
2 ‘ 理赔的基本概念
理赔的基本概念
理赔的外延： 理赔使保险的基本职能（即经济补
偿或给付）得到实现，公正、高效的 理赔对保险公司的信誉和形象有着关 键的影响。
及时、准确、合理的理赔服务，是 业务员体现服务、展示专业技能的大 好时机！同时，更可以使客户周围对 保险持有怀疑态度的人信任保险！
应备资料
资料代码说明
意外医疗（门诊） 1、2、3、6、8、11、17；
意外医疗（住院） 1、2、3、7、8、11、17； 1.保单;
住院医疗
1、2、3、7、8、17； 2.理赔申请书及资料交接凭证；
一般住院津贴 1、2、3、7、9、17； 3.被保险人的身份证明；
重大疾病
1、2、3、7、10、17； 4.被保险人的户籍证明；