3.科技实践活动项目申报书
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特别说明：请将申报书第二页填写完毕以后复印贴在项目申报材料档案袋正面。
2013年度黄岛区青少年科技创新大赛
青少年科技实践活动项目申报书
第一部分：申报者确认事宜
我（们）确认已认真阅读大赛规则并且同意遵守规则。
我（们）确认所有申报资料属实。
我（们）授权主办单位比赛结束后无偿合理使用相关申报材料（包括公开出版等，不要求退还）。同时本人亦享有公开发表该项目资料的权利。
我（们）服从大赛评委会的决议。
所有申报者必须同意遵守以上要求，申报者必须签名确认以后才能参赛：
申报者签名(活动实施小组或群体名称)：
年月日
第二部分：参赛信息
活动名称：______________________________________________________
活动申报者(活动实施小组或群体)：______________________________________ 所在学校（全称）：______________________________________
辅导教师：______________________________________
辅导机构（全称）：______________________________________
（提醒：以上五项信息请申报者核实准确无误，打印证书以此为准！）
活动所属学科：请在确认的学科上划“√”
□ MS （物质科学）
□ TD （技术与设计）
□ LS （生命科学）
□ SO （行为与社会科学）
□ ES （地球与空间科学）
□ OT （其它）
活动申报类别：请在确认的学科上划“√”
□小学生活动
□初中生活动
□高中生活动
A、活动申报者情况及活动简介
B、审查及推荐意见
注：1.此申报书须与科技实践活动报告一并报送，原始数据记录可提交复印件。
2. 本表未列出的其他需要说明的情况，请在备注栏内说明。
C、活动申请资料