ICU精准镇静PPT课件
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ICU-精准镇静
编辑版ppt
1
目录
1
目前镇痛镇静存在的争议
2
如何制定镇静目标 ?
3
选用哪些器官功能作为指标？
4
如何实施精准镇静？
重症医学镇痛镇静治疗理念不断进步
1990-1999 萌 芽状态，美 国指南制定.
程序化 镇静
2006年第 一个国内 指南
浅镇静
2013年iPAD 指南
精准 镇静
？
2015年精准 医学
编辑版ppt
15
器官功能的衰竭直接影响ICU患者死亡率
在ICU治疗5天以上的 患者n=23795，普遍 存在一个或多个器官功 能衰竭，发生率为 51.4%。 器官功能衰竭的个数 越多，死亡率越高。
Fig 2. Number of organ failure on admission and day 3. PLoS One. 2015 Aug 4;10(8):e0134329.
• 不恰当镇静的比例在1-75%之间，大多数报道>20%。
• 其中过度镇静2.8%-44% ，镇静不足2-31%
编辑版来自百度文库pt
Crit Care. 2009;13(6):R5204.
镇静观念不同导致镇静目标的差异很大
文献出处
镇静评估方法
Martin, et al.,2006 [30]
Ramsay scale
被排除患者和最终入选患者之间
最大的不同——器官功能不同
那被排除的患者镇静目标应该是什么？
编辑版ppt
10
目前已有研究采用了器官功能相关指标决定 镇静目标
决定镇静目标的因素
文献来源
深镇静转为浅镇静的标准：Pao2≥60，FiO2≤50%，
PEEP≤10 cmH2O；血流动力学稳定，没有使用大 呼吸和循环系
镇静目标：两组均为浅镇静（RASS-2~-1）
结论：实施早期目标导向镇静是安全可行的，有利于达到早期轻度镇静，减少苯二氮卓类药物 和丙泊酚的使用，减少物理约束的需求。
编辑版ppt
8
75%患者因各种原因被排除
入选标准：过去12h内插 管，预计机械通气超过 24h，需立即和持续镇静
主要排除标准：
• 脑创伤
13
器官功能“代偿期”浅镇静可抑制躁动 及降低并发症
意外拔管 中心静脉导管脱出 意外拔除导尿管
躁动 16.5% 15.9% 23%
未躁动 1.7% 1.2% 0%
P 0.003 0.001 0.498
编辑版ppt
Jaber S et al. Chest. 2005;128:27491-42757
器官功能“失代偿期”深镇静降低代谢和氧耗， 实现器官功能保护
氧供需失衡可导致重要器官功能衰竭
12
器官功能水平决定镇静深度
重
症 • 病因不同
患 者 • 基础状态不同
的 个
•
病程不同
体 化
•
治疗反应性不同
因 • 疾病病理生理过程
素
浅 抑制躁动，预防意外拔管，降 镇 静 低感染，促进器官功能恢复
“代偿期 ” 器官功能
水平不同
“失代偿期”
降低代谢和氧耗，改善
深 镇
氧供需平衡，实现器官
静 保护
编辑版ppt
Ramsay scale;Glasgow coma scale (modified by Cook and Palma)
编辑版ppt
镇静目标
Individual to each patient 2-5 2-3
Individual to each patient
4-5 2-4 /
Ramsay scale 2-5, Glasgow coma scale 8-13
Harper, et al.,1991 [25]
Ramsay (assessed hourly)
Carson, et al.,2006 [22]
Ramsay
Anis, et al., 2002 [31], Hall, et al.,2001 [60]
MacLaren, et al.,2007 [42]
量的血管升压药物（多巴胺或多巴酚丁胺
统功能
≤5μg/kg/min或去甲肾上腺素≤2μg/min）
Critical Care 2014, 18:R122
深镇静转为浅镇静的标准：Pao2/FiO2＞200，呼 吸频率10-20次/分，肺活量＞10ml/kg
呼吸系统功能
Anesth Analg 2003;96:834–8
55例
• 持续衰弱
10例
• 肝功能衰竭
11例
• 预期无法存活
9例
• 药物过量
8例
• 心率＜55次/分
3例
• 平均动脉压＜55mmHg 4例
• 预期需要非去极化肌松药 4例
• 12小时内不同意入组 5例
• 其他
8例
编辑版ppt
9 Crit Care Med 2013; 41:1983–1991
对排除细则分析发现： 被排除患者病情较重，出现中枢、循环或者重 要脏器中一种或多种功能衰竭。
2003年
SARS .
捆绑式 治疗
2013年iPAD 指南
2015年
镇痛为先 的镇静
分层 镇静
一项镇痛镇静不当发生率的系统评 价
该系统评价发现，各
研究中的“最佳镇静”
的定义差异很大，同 时”评估方法”差异 也很大。
编辑版ppt
Crit Care. 2009;13(6):R4204.
镇静过度和镇静不足的发生率都很 高
停用镇静药物标准：Pao2/FiO2＞200，PH＞7.34， 每分钟通气＜15L/min，呼吸频率＜35次/min， 呼吸系统功能 Fio2＜0.5，PEEP＜6 cmH2O
Crit Care Med 2009;37:2527– 2534
编辑版ppt
11
根据器官功能水平 制定镇静目标？
编辑版ppt
Ramsay scale 2-5, Glasgow coma scale 8-13
6
到底如何制定镇静目标？
何时该深，何时该浅 首先要更新观念，认清不足 是否所有的浅镇静是最好的？
编辑版ppt
7
一项以浅镇静为目标的相关研究
设计：前瞻性、多中心（6个）、随机对照、非盲平行研究。 患者分组：早期目标导向镇静（EGDS）组、 标准镇静方案（STDS）组
Shehabi, et al.,2004 [2
Ramsay
Ramsay score Ramsay
Tallgren, et al.,2006 [3]
Ramsay
Carrasco, et al.,1993 [26] McCollam, et al.,1999 [23]
Ramsay scale;Glasgow coma scale (modified by Cook and Palma)
编辑版ppt
1
目录
1
目前镇痛镇静存在的争议
2
如何制定镇静目标 ?
3
选用哪些器官功能作为指标？
4
如何实施精准镇静？
重症医学镇痛镇静治疗理念不断进步
1990-1999 萌 芽状态，美 国指南制定.
程序化 镇静
2006年第 一个国内 指南
浅镇静
2013年iPAD 指南
精准 镇静
？
2015年精准 医学
编辑版ppt
15
器官功能的衰竭直接影响ICU患者死亡率
在ICU治疗5天以上的 患者n=23795，普遍 存在一个或多个器官功 能衰竭，发生率为 51.4%。 器官功能衰竭的个数 越多，死亡率越高。
Fig 2. Number of organ failure on admission and day 3. PLoS One. 2015 Aug 4;10(8):e0134329.
• 不恰当镇静的比例在1-75%之间，大多数报道>20%。
• 其中过度镇静2.8%-44% ，镇静不足2-31%
编辑版来自百度文库pt
Crit Care. 2009;13(6):R5204.
镇静观念不同导致镇静目标的差异很大
文献出处
镇静评估方法
Martin, et al.,2006 [30]
Ramsay scale
被排除患者和最终入选患者之间
最大的不同——器官功能不同
那被排除的患者镇静目标应该是什么？
编辑版ppt
10
目前已有研究采用了器官功能相关指标决定 镇静目标
决定镇静目标的因素
文献来源
深镇静转为浅镇静的标准：Pao2≥60，FiO2≤50%，
PEEP≤10 cmH2O；血流动力学稳定，没有使用大 呼吸和循环系
镇静目标：两组均为浅镇静（RASS-2~-1）
结论：实施早期目标导向镇静是安全可行的，有利于达到早期轻度镇静，减少苯二氮卓类药物 和丙泊酚的使用，减少物理约束的需求。
编辑版ppt
8
75%患者因各种原因被排除
入选标准：过去12h内插 管，预计机械通气超过 24h，需立即和持续镇静
主要排除标准：
• 脑创伤
13
器官功能“代偿期”浅镇静可抑制躁动 及降低并发症
意外拔管 中心静脉导管脱出 意外拔除导尿管
躁动 16.5% 15.9% 23%
未躁动 1.7% 1.2% 0%
P 0.003 0.001 0.498
编辑版ppt
Jaber S et al. Chest. 2005;128:27491-42757
器官功能“失代偿期”深镇静降低代谢和氧耗， 实现器官功能保护
氧供需失衡可导致重要器官功能衰竭
12
器官功能水平决定镇静深度
重
症 • 病因不同
患 者 • 基础状态不同
的 个
•
病程不同
体 化
•
治疗反应性不同
因 • 疾病病理生理过程
素
浅 抑制躁动，预防意外拔管，降 镇 静 低感染，促进器官功能恢复
“代偿期 ” 器官功能
水平不同
“失代偿期”
降低代谢和氧耗，改善
深 镇
氧供需平衡，实现器官
静 保护
编辑版ppt
Ramsay scale;Glasgow coma scale (modified by Cook and Palma)
编辑版ppt
镇静目标
Individual to each patient 2-5 2-3
Individual to each patient
4-5 2-4 /
Ramsay scale 2-5, Glasgow coma scale 8-13
Harper, et al.,1991 [25]
Ramsay (assessed hourly)
Carson, et al.,2006 [22]
Ramsay
Anis, et al., 2002 [31], Hall, et al.,2001 [60]
MacLaren, et al.,2007 [42]
量的血管升压药物（多巴胺或多巴酚丁胺
统功能
≤5μg/kg/min或去甲肾上腺素≤2μg/min）
Critical Care 2014, 18:R122
深镇静转为浅镇静的标准：Pao2/FiO2＞200，呼 吸频率10-20次/分，肺活量＞10ml/kg
呼吸系统功能
Anesth Analg 2003;96:834–8
55例
• 持续衰弱
10例
• 肝功能衰竭
11例
• 预期无法存活
9例
• 药物过量
8例
• 心率＜55次/分
3例
• 平均动脉压＜55mmHg 4例
• 预期需要非去极化肌松药 4例
• 12小时内不同意入组 5例
• 其他
8例
编辑版ppt
9 Crit Care Med 2013; 41:1983–1991
对排除细则分析发现： 被排除患者病情较重，出现中枢、循环或者重 要脏器中一种或多种功能衰竭。
2003年
SARS .
捆绑式 治疗
2013年iPAD 指南
2015年
镇痛为先 的镇静
分层 镇静
一项镇痛镇静不当发生率的系统评 价
该系统评价发现，各
研究中的“最佳镇静”
的定义差异很大，同 时”评估方法”差异 也很大。
编辑版ppt
Crit Care. 2009;13(6):R4204.
镇静过度和镇静不足的发生率都很 高
停用镇静药物标准：Pao2/FiO2＞200，PH＞7.34， 每分钟通气＜15L/min，呼吸频率＜35次/min， 呼吸系统功能 Fio2＜0.5，PEEP＜6 cmH2O
Crit Care Med 2009;37:2527– 2534
编辑版ppt
11
根据器官功能水平 制定镇静目标？
编辑版ppt
Ramsay scale 2-5, Glasgow coma scale 8-13
6
到底如何制定镇静目标？
何时该深，何时该浅 首先要更新观念，认清不足 是否所有的浅镇静是最好的？
编辑版ppt
7
一项以浅镇静为目标的相关研究
设计：前瞻性、多中心（6个）、随机对照、非盲平行研究。 患者分组：早期目标导向镇静（EGDS）组、 标准镇静方案（STDS）组
Shehabi, et al.,2004 [2
Ramsay
Ramsay score Ramsay
Tallgren, et al.,2006 [3]
Ramsay
Carrasco, et al.,1993 [26] McCollam, et al.,1999 [23]
Ramsay scale;Glasgow coma scale (modified by Cook and Palma)