护士给药环节差错防范PPT精选课件

放射性静脉造影剂
吸入或静脉麻醉药（丙泊酚等）
注射用化疗药
静脉用中度镇静药（如咪达唑仑）
小儿口服用中度镇静药（如水合氯醛）
注射用阿片类镇痛药
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高危药品管理
B级高危药品管理措施 药库、药房和病区小药柜等药品储存处有明显专 用标识。 护理人员执行B级高危药品医嘱时应注明高危， 双人核对后给药。 B级高危药品应严格按照法定给药途径和标准给 药浓度给药。超出标准给药浓度的医嘱医生须加 签字。 医生、护士和药师工作站在处置B级高危药品时 应有明显的警示信息。
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高危药品管理
B级高危药品
B级高危药品是高危药品管理的第二层，包含 的高危药品使用频率较高，一旦用药错误，会 给患者造成严重伤害，但给患者造成伤害的风 险等级较A级低，具体有以下几类：
抗血栓药（抗凝剂，如华法林）
静脉用肾上腺素能受体激动药（如肾上腺素）
静脉用肾上腺素能受体拮抗剂（如普萘洛尔）
硬膜外或鞘内注射药
[1] American Society of Hospital Pharmacists. ASHP guidelines on preventing medication errors in hospitals. AmJ Hosp Pharm. 1993; 50:305–14.
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拒做“瑞士奶酪”，提升患者安全
个人观
personal approach
系统观
system approach
个人原因。
系统的问题而非人的行为失常。
人们的心理失常如遗忘、 是人就会犯错误，即使最好机
注意力不集中、缺乏积 构内的最优秀的工作人员都有可
极性、粗心大意、疏忽、 能犯错误。
轻率等。
当错误发生后，事情的关键不
是追究谁犯了这个错误，而是弄
错误类型：遗漏差错、额外剂量 风险因素：忙乱、交接班 防范措施：建立双核对流程，制定标准化交接班流程，确保沟通充分、有效；
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源自文库 内容
给药错误的风险因素及防范措施 安全用药无惩罚文化 临床用药错误报告体系的介绍 运用RCA进行典型案例分析
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护士玛丽发错药之后
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差错管理的2种观点
错误原因 防范对策
高危药品管理
C级高危药品管理措施 医生、护士和药师工作站在处置C级高危药品时应有明显的警示信息。 门诊药房药师和治疗班护士核发C级高危药品应进行专门的用药交代。
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给药环节差错防范
错误的给药技术：剂型、剂量、给药途径、给药速度。 风险因素：口头医嘱，急诊忙乱中，药品知识缺乏 防范措施：
对所有医嘱及用药过程进行规范记录，针对医嘱下达与 执行制定标准化操作流程。
静脉用强心药（如地高辛、米力农）
静脉用抗心律失常药（如胺碘酮）
浓氯化钠注射液
阿片酊
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高危药品管理
A级高危药品管理措施
应有专用药柜或专区贮存，药品储存处有明显专用标识。 病区药房发放A级高危药品必须在发药单上注明高危标识， 药品核发人、领用人须在专用领单上签字。 护理人员执行A级高危药品医嘱时应注明高危，双人核对 后给药。 A级高危药品应严格按照法定给药途径和标准给药浓度给 药。超出标准给药浓度的医嘱医生须加签字。 医生、护士和药师工作站在处置A级高危药品时应有明显 的警示信息。
事实：
医院是知识密集型的组织，医疗系统是一个复杂而又特 殊的系统，目前的这个系统存在着诸多不安全的隐患
——瑞士奶酪模型 很多错误来自系统本身！
张晓乐.用药安全和用药错误报告系统.中国处方药 2009.92:22-23
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惩罚性的制度和文化
因为害怕被惩罚，就习惯于掩盖所发生的问题和尚未发生的差错，用 药安全问题变得秘不可宣，形成了一个对用药错误隐患保持沉默的风气。这 样，就会导致同样或是近似的错误反复发生。
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用药错误发生的环节
48%被阻止
33%被阻止
34%被阻止
只有2%被阻止
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给药环节差错防范
错误类型：错误的患者 风险因素：昏迷患者、转床患者等 防范措施：推荐使用条形码技术，确保药品、患者、药物治疗执行者的一一 对应；
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给药环节差错防范
错误类型：错误的药物 风险因素：
形似声似的药品 防范措施：醒目标签
对患者使用的用药相关设备与装置（如，静脉泵、中央 静脉置管等）进行定期评估、检修、校正与更换、并留存 记录；
规范药品知识的学习与培训
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给药环节差错防范
错误类型：使用过期或储存不当的药物 风险因素：未及时检查有效期及正确的储存药品 防范措施：定期检查药品有效期；
药品储存信息的培训
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给药环节差错防范
张晓乐.用药安全和用药错误报告系统.中国处方药 2009.92:22-23
清系统出了什么问题以及为什么
出现这些问题。
处罚犯错误的人，如点 名批评、教育、罚款、 甚至起诉威胁等，以提 醒当事人和其他人更加 小心，减少个人非正常 行为的发生。
从组织机构的角度系统设计防
御错误的机制，减少犯错误的 环境和机会。
英国心理学家 Reason
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观念需要转变
传统的用药安全理念和文化： 医务工作者由于受到过良好的教育，具有较高知识水平的，不会出错。
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高危药品管理
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高危药品管理
A级高危药品
A级高危药品是高危药品管理的最高级别，是使用频率高， 一旦用药错误，患者死亡风险最高的高危药品。必须重点管 理和监护，具体包含以下几类：
高渗葡萄糖注射液（20%或以上）
胰岛素（皮下或静脉用）
浓氯化钾注射液
100ml以上的灭菌注射用水
硝普钠注射液
磷酸钾注射液
护士给药环节用药差错防范
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内容
给药错误的风险因素及防范措施 安全用药无惩罚文化 临床用药错误报告体系的介绍 运用RCA进行典型案例分析
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用药错误
用药错误（Medication Error, ME） 是指药物使用过程中出现的任何可预防事件，导致用药不当或患者受
损。其可以出现在处方、医嘱、药物标签与包装、药物名称、药物混合、配 方、发药、给药、用药指导、监测及应用等过程中[1]。
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高危药品管理
C级高危药品 C级高危药品是高危药品管理的第三层，包含的高
危药品使用频率较高，一旦用错误，会给患者 造成伤害，但给患者造成伤害的风险等级较B 级低，具体有以下几类：
口服降糖药 阿片类镇痛药 脂质体药物 肌肉松弛剂（如维库溴铵） 心脏停搏液 口服化疗药 腹膜和血液透析液 中药注射剂
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