喉罩临床应用

喉罩临床应用

上海交通大学附属第一人民医院

李士通

喉罩(1aryngeal mask airway，LMA)作为声门上通气装置，是近二十年气道维持中最重要的发明。据报道全球已有一亿以上的患者应用，且无直接引起死亡的报道。最初是为了一般患者麻醉中保持自主呼吸时的气道管理，但现在已发展到困难气道的处理，ASA困难气道处理指南中有多处标明使用喉罩的情况。喉罩已有不少改进型，LMA ProSeal有食道通道，有利于吸引和置入胃管；LMA—Fastract 系插管型LMA；装有光纤的LMA可用于明视指导插管和观察甲状腺手术中(保持自主呼吸)术中声带活动情况。

一适应证

(一) 替代面罩(FM)和口咽通气道(OA)

用于不需要肌肉松弛的体表、四肢全麻短小手术。通气效果好，低氧血症发生率低；容易固定，减少调整次数，减轻麻醉医师劳动；气体入胃的弊病较FM轻；用于辅助和控制呼吸更方便，允许在短时间内使用较多麻醉药，能提供更好的手术条件。

Stone对996例医院内CPR分析发现，用面罩一呼吸囊或随后气管插管，反流发生率12.4％，用LMA通气或随后插管反流发生率3．5％。Dob观察了PACU拔管后病人应用LMA和OA各26例，LMA组仅一例病人需要调整，呛咳少，咽痛少，氧饱和度好；OA 组维持气道重度困难2例，中度5例，轻度12例，7例无困难。但Hamett比较了49例婴儿LMA和FM加OA，以屏气、呛咳、喉痉挛、分泌物、呼吸道梗阻、氧饱和度低于95％为指标，结果发生率LMAl5／27，面罩5／22。

(二) 替代气管导管(ETT)

1、适用于无呕吐反流危险的手术，尤其是保留自主呼吸的病人，便于观察呼吸运动，评估中枢功能和观察声带活动。Joshi等报道自主呼吸时呼吸功LMAl.4±／-0.3J／min，ETT为1.9±／-0.4J／min。通过喉罩可施行纤支镜激光声带手术、气管或支气管内小肿瘤手术。腹腔镜检查因气腹致膈肌抬高而影响呼吸，与部位麻醉相比，插入喉

罩有利于病人通气；一般检查时间较短，较少引起呕吐和反流。Maltby 比较了101例插胃管腹腔镜胆囊手术病人用LMA和ETT，由外科医师盲评胃胀气情况，结果无差别。

2、与气管插管比较，无须喉镜显露声门、无导管插入等强刺激，呛咳少，应激反应轻；置入刺激轻，分泌物少。插入容易；并发症少。支气管痉挛少，可作为拔管前过渡。苏醒时刺激也小，呛咳少，氧饱和度维持好。

3、急救人员学习掌握较气管插管容易，效果可靠。据统计，在使用喉罩下施行心肺复苏术，86％病人可获得满意的通气效果。

4、不影响气管纤毛活动，术后肺不张、肺炎等并发症少。Keller 用美兰注入左主支气管背侧面，用纤支镜观察40例支气管黏液转运速度，10min时分别为ETT13.0±/-1.4mm／min，LMA13.9±／-2.0mm／min；60min时LMAl3.6±/-2.1 mm／min，ETT6.9±／-1.2mm／min。

5、无需使用肌松药，能保留自主呼吸。肌松药是麻醉中最常见的过敏性药物，琥珀胆碱副作用更多。使用肌松药可发生“不能插管也不能通气”这种最危险的情况。LMA不会出现导管误入食道未发现的情况。

6、浅麻醉下置入喉罩，容易发生喉痉挛。维持所需的麻醉深度比气管插管者浅，麻醉药用量减少。喉罩刘气管的刺激较小，待病人清醒或在指令下能够自行张口时，再拔除喉罩。但Gataure等比较清醒后和麻醉下拔出的并发症，发现清醒后拔除并发症多，包括低氧和发流(LMA顶端pH为3及以下14／50比4／50)。

7、眼科手术时使用喉罩较少引起眼压升高幅度小，术后较少咳呛，喉罩拔除反应较轻，眼内压波动小。

(三) 困难气道控制

除保证氧供外，可经喉罩插管(盲探和纤支镜)。、

1、对困难插管病例在应用标准面罩和呼吸囊不能维持有效通气的场合，可用LMA作为紧急气道使用。

2、喉罩可用作为气管内插管的引导，可将气管导管导引管或纤维光导支气管镜插入喉罩进入气管内。LMA也可较好地解决小口畸形所致的困难气管插管。专用喉罩可直接进行插管，成功率90％。

3、对颈椎不稳定病人无需对头颈部施行任何移动操作。特殊体位下也可紧急应用。

二禁忌证

1、饱食，腹内压过高，有呕吐返流误吸高度危险，习惯性呕吐发流史病人。

2、咽喉部存在感染或其它病理改变的病人。

3、必须保持持续正压通气的手术。通气压力需大于25cmH2O 的慢性呼吸道疾病病人。

4、呼吸道出血的病人。

5、扁桃腺异常肿大的病人。有潜在呼吸道梗阻的病人，如气管受压、气管软化、咽喉部肿瘤、脓肿、血肿等。

三插入方法

1、麻醉诱导：静脉诱导后即可置入喉罩，一般无须肌松药。但用硫喷妥钠诱导应配合肌松药，否则有可能引起喉痉挛。在吸入O2-N2O(1：2)及低浓度挥发性麻醉药诱导至咽喉反射消失、下颌松弛后也可置入喉罩，也需注意麻醉不能过浅。

2、喉罩置入法

虽然生产者建议用尽可能大的喉罩，但Grady等在258例病人中比较了全麻自主呼吸男性用5号或4号，女性用4号或3号喉罩的情况，发现用大号者术后咽痛和声音嘶哑发生率高2—4倍。

(1)常规方法：头轻度后仰，操作者左手牵开下颌，右手持喉罩，罩口朝向下颌，沿口腔中线向下置入，贴咽后壁继续插入直至不能再推进，注气。

逆转法：先将喉罩口朝向硬腭置入至咽喉部后，旋转180度(喉罩口对向喉头)，再继续往下推直至不能推进。

明视插入：Koay报道在插入难易程度、循环波动、损伤出血、术后咽痛等方面与盲插无差别。

(2)鉴定喉罩位置：喉罩置入最佳位置是喉罩进入咽腔，罩的下端进入食管上口，罩的上端紧贴会厌腹面的底部，罩内的通气口正对声门。罩套囊充气后，即在喉头部形成封闭圈，保证通气效果。<10岁的患儿置入喉罩的平均深度=10cm+0.3×年龄(岁)。