新生儿病史及体格检查

姿势和自发动作
正常健康婴儿在打开被包时，受到寒冷刺激，四肢出现粗 大、不规则、震颤样动作，有时可见腕、踝、下颏阵挛； 安静状态时易见徐缓、不规则的抽搐样手足徐动。
这些由皮质下中枢支配的无意识、不规则动作在新生儿期
无病理意义。
意识和哭声
判定时给予一定刺激看新生儿对刺激的反应程度。方法：用食指 弹足底，也可以用拇指和食指抓住新生儿胸部并轻轻摇动，这之 前先唤醒患儿。 1.清醒：弹足2~3次哭，哭声响亮且持续时间长，肢体自发动作有 力； 2.激惹：弹足1次哭，哭声有时平直时间长，肢体活动多； 3.嗜睡：弹足3次哭，哭声弱持续时间短且很快入睡，活动少而无 力； 4.迟钝：弹足5次或以上哭一次或不哭或脸部有表情且很快入睡， 肢体无活动； 5.昏睡：弹足10次无反应针刺有反应哭一次或面部有表情，肢体 无活动； 6.昏迷：对任何刺激均无反应。
耳
朵
足月儿耳廓软骨发育已完善，双耳已能直
立，耳廓畸形较少见。一般耳廓上缘与眼
角平齐，偏低过甚则为低位耳，常与先天 性畸形有关。 耳前乳头状赘生物提示可能有先天畸形。 耳中流出稀薄脓液或含血性物要考虑中耳
炎或外耳道炎症。
听力筛查 ：耳声发射，脑干听力诱发电 位
口
哭闹时是检查口腔的最佳时机 口唇皮肤和粘膜分界清，粘膜 红润，口唇能很好地反应新生 儿是否缺氧 牙龈上可见由上皮细胞堆集或 为粘液包囊的黄白色小颗粒， 俗称“板牙”，或“马牙”， 可存在较长时期，切勿挑破以 防感染。硬腭中线上可见大小 不等(约2～4mm)的黄色小结节 (彭氏珠)，亦系上皮细胞堆集 而成，数周后消退。
病因及部位
发生时间及临床表现
消退时间及处理
——————————————————————————————————— 头颅水肿 产道挤压头皮 出生当天，先露部位可凹性 （先锋头） 皮下组织水肿 2-3天消失 无波动感，边界不清 过骨缝。 不用治疗 ——————————————————————————————————— 头颅血肿 产钳或胎头吸引 出生后第2天，边界清楚，有波 骨膜下出血 动 感，2周-3个月消退 不过骨缝 表皮正常。 ——————————————————————————————————— 腱膜下出血 吸引器、产钳 生后数小时，边界不清，有波动 骨膜与 头皮腱膜之间 感几天-几周消退。过骨缝。
姿势和自发动作
正常足月儿肢体以屈肌张力占优势:
通常新生儿出生后采取的姿势，反映了胎内的位置
(头位分娩的新生儿往往呈现上下肢内收、屈曲，上肢呈 “W”状，下肢呈“M”状，而臀位分娩儿的下肢往往呈
外展、外旋)
两手手指紧握拳，只是在睡眠时稍放松。
姿势和自发动作
俯卧位时，髋屈曲、膝屈曲在腹部下方， 臀部抬起
外形：出生时因颅骨受产道挤压，常有不同程度的变形， 骨缝可重叠。顶先露分娩的新生儿头部可显得狭长，先 露部位经常见到水肿和瘀块，几天内可褪去。有头颅血 肿的新生儿头部可表现为囊肿样的肿块，通常需2～3个 月内消散。
注意：当患儿啼哭或表现面部运动时，应注意面部的不 对称，如眼睛、嘴角等，注意神经瘫痪或产钳伤可能
新生儿病史和体格检查
良好的病史采集和全面的体格检查是诊断疾病 的关键步骤，必须及时、详细、实事求是地记录。 新生儿病史有其鲜明的自身特点，必须根据新生儿 特点进行采集病史和体格检查。
病史：
1、一般记录： 1）姓名 如：张**之子，李**之女 2）性别 3）日龄 生后1周内还要精确到小时 4）种族 5）籍贯 父亲（特殊情况时要问母亲祖籍） 6）入院时间： 年 月 日 时 分 7）父母姓名 8）家庭住址：详细住址、邮政编码 9）联系方式：必须写清楚、随时联系 10）供史者
病史：
4、个人史 1）出生史：胎次、产次、出生时间、出生时体重、胎龄、有无窒息 （Apgar评分）、惊厥、出血、治疗情况。母亲妊娠史、分娩情况。 2）喂养史：开奶时间、喂养方式、方法、数量、乳品种类。 3）生长发育史：体重、身高、头围、胸围；神经智能发育情况 4）预防接种史：乙肝疫苗、卡介苗
病史：
生 命 体 征
体温：大多数采用腋下测量体温 。 需要了解中心温度时可采用直肠测肛温 。 体温增高或降低应注意环境温度。 呼吸：出生后正常呼吸频率为35-45次/分。 血压: 正常值与胎龄和日龄有关
脉搏：新生儿心率波动范围较大，通常为90～160次／分。
体重测量应精确到克
身长测量用固Leabharlann Baidu的测量床或测量尺
5.过去史：
1）胎儿期情况
2）出生后患病情况
病史：
6.家族史
1）父母年龄、职业、文化程度、种族、有无亲属关系、健康状况、患 病情况、有害物质接触史；
2）患儿同胞兄弟及近亲的健康情况、患病情况，要详细记录母亲各胎 次情况及原因，如流产、死胎、死产、生后死亡等 3）家族成员的遗传病史、先天性疾病史、过敏性疾病史、地方病史等
反应机敏性
唤醒的方法：用拇指和食指抓住新生儿胸部并轻轻摇动。 正常情况下，足月新生儿和胎龄34周以上的早产儿可被唤醒，
出现睁眼或面部怪相、哭叫及四肢运动，且保持较长时间的觉醒。
嗜睡：新生儿容易唤醒，但不易保持觉醒状态
意识迟钝：新生儿可以唤醒，但醒来很迟，且不完全清醒
浅昏迷：只用疼痛刺激才能唤醒 昏迷：疼痛刺激亦不能唤醒
腔
口
腔
侧颊部各有一个隆起的脂肪垫，俗称“螳螂嘴”，有利于 吸吮乳汁。 巨舌症提示先天性甲状腺功能低下可能。 舌系带过短、舌下囊肿、唇裂、颚裂。 此外，高腭弓也是先天性畸形的一个常见特点，应留心观 察。
鹅 口 疮
鼻
新生儿鼻道狭窄，鼻腔常因分泌物堆积而堵塞，影响呼吸和哺乳。
后鼻道闭锁可致严重的呼吸窘迫
颈 部
新生儿颈部通常较短， 可用手从后面托起上胸部或牵其双手呈坐位检查， 检查皮肤是否有糜烂，是否对称，有无肿块、斜颈， 颈部皮肤过度折叠呈蹼状为Turner综合征体征之一。
眼
睛
生后第一天，眼经常闭合，有时一睁一闭，与眼运动功能 尚未协调有关。 有时可见球结膜下出血或虹膜边缘一周呈红紫色，多因毛 细血管瘀血或破裂所致，可在数日后吸收。 双眼上斜或内眦赘皮应疑有21三体综合征。 伴有眼睑水肿和大量脓性分泌物常是淋球菌感染的典型表 现。 强迫其睁开眼睛检查比较困难
皮
早产儿
肤
过期产儿
皮
肤
青紫:中央型青紫——由于心源性、呼吸系和血液系统的疾病造成 周围性青紫——低体温等（严重贫血或循环衰竭可以掩盖青紫症状） 苍白:这是贫血、循环衰竭或二者俱在的一个象征 黄疸：病理性、生理性 水肿:全身性、局部水肿。 在早产儿中这是常见的。低蛋白血症、低钙血症等，体位性水肿，局 限于女婴下肢的水肿提示Turner综合征。 皮疹:良性皮疹在足月新生儿中是常见的。最常见的良性皮肤病损是毒性 红斑、前额和鼻尖部<1mm的粟粒疹，一般都会自然消退。局部感染脓疱疮 斑点:先露部位或脱垂的四肢由于压迫可出现瘀斑、出血点，如面先露、 臀位等。 是一种血管舒缩不稳定的表现，可能对皮肤温度突然下降的一种应答， 或者是一种严重、潜在情况的指征，例如脓毒症。 青记、微血管瘤、血管瘤等
体格检查：
注意事项：先洗手、准备好各种器具、态度和蔼、动作轻柔
室温至少应在20℃以上，阳光充足，空气流通，
并须注意保持适当湿度，定期进行消毒
体格检查：
1、测量记录 体温、脉搏、呼吸、血压、头围、胸围、体重、身高； 2、一般情况：观察外貌、面容、面色、神志、反应、精神状态、姿势、体位 及呼吸节律、有无呻吟、三凹征 3、皮肤黏膜：颜色、温度、弹性，有无皮疹、花纹、色素沉着，皮下脂肪、 有无硬肿、毛发情况，黄疸范围、程度、色泽。 4、头颅：大小、形状，囟门大小及紧张度，有无血肿、水肿； 5、面部：是否对称，鼻唇沟深度、是否对称； 6、眼耳鼻：眼：有无眼睑水肿、下垂，眼球活动情况，瞳孔大小、对光反射， 巩膜有无黄染，结膜充血、分泌物。耳：外耳道有无分泌物，耳廓发育。鼻： 外形，有无鼻扇。 7、口腔：口唇颜色，口腔黏膜有无出血点、鹅口疮。 8、颈：颈部活动度，有无畸形，有无斜颈、胸锁乳突肌血肿。
胸腔和肺部
新生儿胸围略小于头围，胸廓呈桶状，少数新生儿有剑突外翻 。 肋骨水平位，呼吸以腹式为主，可有周期性呼吸， 如出现明显的胸式呼吸，或胸廓吸气性凹陷，应考虑为肺部病变引 起的呼吸困难。 生后4～7天常见有乳腺增大，如蚕豆或核桃大小，或见黑色乳晕区 及泌乳，2～3周可消退，此是由于母体内分泌的影响所致，切不可 挤压以防感染。
病史：
2、主诉：促使家长送患儿就诊或产科医师提出转诊的 主要原因，
包括主要症状及伴随症状的发生部位和时间经过。
如：“呼吸困难2小时，发绀1小时”
病史：
3、现病史： 1）起病时间、方式、地点 2）症状性质：诱因、部位、严重程度、频度、间隔时间、持 续时间、伴随症状等 3）疾病经过：疾病的发展和变化，疾病加重或减轻的因素； 4）治疗经过：治疗方法、药物名称、剂量、治疗地点、治疗 效果等 5）出生情况：对与出生过程过关的疾病，应将出生情况写在 现病史，如出生前胎儿情况变化、分娩方式、有无胎膜早破、 羊水、胎盘、脐带、Apgar评分、复苏抢救等情况 6）一般状况：患病前的健康状况，患病后的精神状况、食欲、 奶量等 询问病史既要全面，又要突出重点，既要详细询问阳性症状， 也要注意具有鉴别意义的阴性症状。
辅助检查：
记录外院、门诊辅助检查结果，然后根据病史和体检结果做进一步的辅助检查。
一般检查项目
面
正常
容
面容与家长的遗传基
因有关系 特殊面容可提示一些 特异性疾病的可能 21三体综合征
外
观
头大，颈短，躯干长，头部
与全身的比例为1：4
胸部多呈圆柱形
腹部呈桶状
四肢短，常呈屈曲状
皮
肤
胎脂覆盖
（一层薄薄的淡黄色胎 脂）
头围测量：正常新生儿的平均头围是34cm
系 统 检 查
系统检查的主要内容
头和颈
胸部
腹部
脊柱和四肢
外生殖器和肛门 神经系统
头 颅 外 观
囟门：颅骨软，骨缝未闭，具有前囟及后囟 。
前囟直径通常为2～4cm ，后囟一般只能容纳指尖。
囟门过大常见于脑积水、佝偻病及宫内感染患儿。
体格检查： 9、胸廓：外形及对称性，呼吸动度，有无锁骨骨折。 10、肺：呼吸型式、频率、节律，有无呼吸困难，叩诊有无浊音、实音，听诊 呼吸音强度、是否对称，有无干湿啰音、痰鸣音。 11、心脏：心尖搏动位置、强度，心前区有无震颤，心界大小，心率，心律， 心音强度，有无杂音，杂音的性质、响度、传导方向、与体位、运动、呼吸的 关系。 12、腹部：外形，有无肠型、肿块，肝脾大小、形状、质地，叩诊有无移动性 浊音，肠鸣音情况。脐部有无红肿、分泌物、脐疝。 13、肛门外生殖器：有无肝门闭锁、肛裂。外生殖器发育情况，有无畸形，男 孩有无隐睾、尿道下裂、斜疝。 14、脊柱四肢：脊柱有无畸形，四肢有无畸形，水肿，活动情况，四肢温度。 15、神经系统：检查新生儿特殊反射，如拥抱反射、吸吮反射、握持反射、交 叉伸腿反射等。检查围巾征、肌张力、肌力，有无臂丛神经麻痹。
鼻翼煽动均是呼吸困难的表现
肩
部
新生儿锁骨骨折是较常见的产伤，一般预后良好，应仔细检查有无 骨擦音。
如发现患儿的上肢姿势不对，或活动不自如，或局部肿胀，则应摄 片确诊。
如难产伤及臂丛神经，则可出现上肢麻痹，分上臂型和下臂型，
前者可出现上臂不动，肩部挛缩，但握持反射存在，较多见；
后者较少，发生较迟有手部平滑肌挛缩，握持反射消失，治疗较困 难。
偶见在正常乳头下有一副乳，虽属先天异常，但只要不影响美观， 可不必进行手术。
呼吸频率
足月新生儿安静时呼吸频率为35-45次/min，但变动很大，哭闹 时呼吸可达60-80次/min。由于呼吸频率每时每刻都在变化，因 此在确定呼吸频率是否正常时，需连续观察数分钟方能得到正 确结果。 一般将呼吸频率持续>60次/min称为呼吸增快，<30次/min称为 呼吸减慢。
胸腔和肺部
安静时呼吸增快多由呼吸系统疾病引起，也可与先心病、心衰、 休克、神经系统等疾病有关
几种异常表现
呼吸困难：可见胸骨上窝、 肋间和剑突下凹陷
呻吟：深吸气后，经半闭 的声门做延长呼气而发出 的异常声音，是危重疾病 的一种表现。 鼻翼煽动： 喘鸣：喉部高音调喘鸣音
呼吸暂停：呼吸停止>20秒 伴有P<100或出现青紫、氧 饱和度下降、肌张力减低