重症急性胰腺炎预后预测指标的评价

专题笔谈
重症急性胰腺炎多学科诊治
文章编号：1005-2208（2012）07-0528-03
重症急性胰腺炎预后预测
指标的评价
楼文晖
【摘要】重症急性胰腺炎治疗过程中面临的一个主要难题是在疾病的变化过程中预测其严重程度和潜在并发症。

常见的评分标准包括Ranson、APACHEⅡ和序贯器官衰竭评分（SOFA）等。

单一的预测指标除白细胞、血氧分压、血糖、血钙外，更有价值的有降钙素原、腹腔内压、Balthazar CT评分等。

重症急性胰腺炎两个最重要标志是器官衰竭和胰腺坏死，预后评价应同时考虑器官衰竭和胰腺坏死因素，将形态学和生理学指标相结合，以提高预测的准确性。

【关键词】重症急性胰腺炎；预后；评分
中图分类号：R6文献标志码：A
Evaluation of prognosis index in severe acute pancreatitis LOU Wen-hui.Department of General Surgery,Zhongshan Hospital,Fudan University,Shanghai200032,China Abstract One of the major issues during the management of severe acute pancreatitis is predicting the extent of severity and potential complication.The common scoring systems are
Ranson,APACHEⅡand SOFA.There are multiple single factors are investigated to assess the severity of acute pancreatitis.Besides routine factors as white blood cell, intra-arterial oxygen pressure,blood glucose and calcium, more valuable factors include procalcitonin,intra-abdominal pressure and Balthazar CT scoring system.Two important symbols of severe acute pancreatitis are organ failure (especially multiple organ failure)and pancreatic necrosis. Comprehensive prognosis detecting system should integrate morphological and physiological change of pancreatitis to improve the reliability of prediction.
Keywords severe acute pancreatitis；prognosis；scoring sys⁃tem
重症急性胰腺炎（SAP）伴有器官功能障碍，或出现坏死、脓肿或假性囊肿等局部并发症者，或两者兼有［1］。

SAP 治疗过程中面临的一个主要难题是在疾病的变化过程中预测其严重程度和潜在并发症，早期和准确的预测有助于对病人采取及时的干预措施，预防或延缓严重并发症的发生。

理想的指标应具有客观性（非观察者依赖性）、高敏感性和高阳性预测值；可早期预测胰腺坏死（<48h），临床实践中可快速评估（理想4h以内）；能在大部分医院都开展且价格不贵。

1929年Elman等报道了血清淀粉酶检测可用于诊断急性胰腺炎，开启了以血清生化指标诊断胰腺炎的时代；但血清淀粉酶的高低与急性胰腺炎的严重程度间无明显对应关系。

传统上常用的急性重症胰腺炎预后预测指标大都是针对疾病的全身反应，多是多参数的评分系统；近年来也有影像学和血清的单因素评估指标在临床得以广泛应用。

1重症急性胰腺炎的评分系统
1.1Ranson标准1974年Ranson［2］提出了第一个针对重症急性胰腺炎的量化评估标准（表1），内容包含一系列临床和血生化指标，达到危险值的指标项越多，病人的病死率越高。

危险指标低于3项，病人病死率接近于0；危险指标超过6项者病死率＞50%。

一般而言，Ranson指标超过3项，就达到重症急性胰腺炎的标准了。

Ranson标准在低于3项和高于5项二个范围的预测比较准确，但当病人的指标项在3～5项之间时，预测准确率就明显下降。

Ranson标准的不便之处在于要结合入院评估和48h内指标变化二次评估才能获得结果，对病情变化快的病人可能不能及时反映病情的严重程度。

1.2APACHEⅡ评分相对于Ranson标准，该评分标准较复杂，因其包含12项生理学参数，单因素研究发现病人获得的总分越高，病死率越高［3］。

APACHEⅡ评分的优点在于可以结合新获得的实验室检查指标，对病人进行连续评分，动态观察疾病变化和对治疗的反应。

但源自不同研究
作者单位：复旦大学附属中山医院普外科，上海200032 E-mail：lou.wenhui@
表1Ranson标准
入院时最初48h
年龄>55岁
白细胞计数>16×109/L
血糖>11.1mmol/L
血乳酸脱氢酶>350U/L
天冬氨酸转氨酶>250U/L
红细胞比容下降>10%
血尿素氮增加>1.8mmol/L
血钙<2mmol/L
PaO2<60mmHg
剩余碱>4mmol/L
液体积聚>6L
者的多因素分析结果，对APACHEⅡ评分在SAP中的价值是矛盾的。

例如Kong等［4］研究发现重症坏死性胰腺炎的独立预后因素是呼吸衰竭、心血管功能衰竭和肾功能衰竭，不含APACHEⅡ评分；但在Bourgaux等［5］和Mofidi等［6］的研究中，APACHEⅡ评分是独立预后因素。

1.3贯续器官衰竭评分（sequential organ failure assessment score，SOFA）SOFA最早的名称是sepsis-relatedorgan fail-ure assessment，用于客观评估ICU中败血症病人的病死率［7］，后来的临床实践中发现该评分在非败血症病人中也同样准确，遂引出目前的命名。

SOFA在入院后24h内区分重危病人的准确率很高，不亚于APACHEⅡ评分，但需要的生理学指标少，相反纳入了升压药和机械通气等APACHEⅡ评分未纳入的指标。

除上述常见评分系统外，还有1985年提出的Glasgow （Imrie）评分标准，1991年提出的APACHEⅢ评分。

但APACHEⅢ包含17项指标，前瞻性研究未发现其对SAP预后的预测较APACHEⅡ评分和Ranson理想。

2单一评价指标
重症急性胰腺炎除有全身炎性反应的常见表现（如体温和白细胞升高），还常伴有严重的代谢功能紊乱（如低钙血症、高血糖）。

此外，一些单一指标对SAP的预后有着重要的预测价值。

2.1Balthazar CT评分1985年Balthazar等提出依据CT影像的表现来评估急性胰腺炎的严重程度。

这一CT评分标准简便易行，可用于区分高危病人，例如D级和E级（一处或多处胰周积液）病人的病死率和并发症发生率分别为14%和54%，显著高于A、B和C级病人。

随着CT技术的进步，尤其是快速进展的动态CT扫描技术的应用，使坏死胰腺组织的区分更精确，而CT影像上坏死区域的面积与预后明显相关，坏死面积＜30%的病人几无病死病例，而大面积坏死则病死率明显上升。

将坏死面积整合进最初的Balthazar CT评分就产生了CT严重程度指数（CT severity index，CTSI，见表2）［8］，该评分与临床预后呈现出良好的对应关系，CTSI指数在0~2分之间者病死率为0，7~10分间者病死率为17%。

Heiss等［9］还发现CTSI指数与病人的住院时间和接受坏死清创术的概率成正比。

影像学的评估价值并不是没有争议。

Sanctis等［10］发现CT评分在预测局部并发症方面优于APACHEⅡ评分，但后者在判断全身疾病
的严重程度方面占优。

2.2降钙素原降钙素原是降钙素的非活性前肽。

急性胰腺炎时，降钙素原可预测胰腺的感染性坏死［11］，还可以预测疾病的严重程度和器官衰竭的发生［12］。

当然预测的准确性有赖于设定的阈值和检测的时间；血清降钙素原水平的持续升高预示着感染性胰腺坏死的发生，而升高的程度反映了全身炎性反应综合征和多器官功能衰竭的严重程度。

因此，SAP病人每日检测降钙素原有助于早期发现胰腺的感染性坏死。

Rau等［13］的研究发现降钙素原在腹腔感染时升高最明显，而泌尿系或胸腔感染引起败血症时升高水平并不明显。

2.3腹腔内压SAP病人常合并腹腔内高压和腹腔间隔室综合征，随之伴发器官功能衰竭和死亡［14-15］。

但2006年前发布的很多研究，均未按照国际腹筋膜室综合征协会（WSACS）推荐的标准技术和定义测定腹腔内压，因此研究结论的科学性存有疑惑。

Lu等［16］的研究按照WSACS推荐的标准腹腔内压测量方法，在入院的72h内每隔12h监测SAP病人的腹腔内压，发现最大腹腔内压和平均腹腔内压是独立预后指标，而且高腹腔内压病人多器官功能障碍综合征和继发感染的发生率均较高。

雷若庆等［17］建议采用SOFA评分，评判远隔脏器损害的程度结合腹腔内测定反映胃肠功能损害的程度，便于及时预测暴发性胰腺炎和腹腔间隔室综合征，争取治疗上的主动。

2.4其他常见指标
2.4.1C反应蛋白（CRP）SAP死亡病人的CRP水平明显较生存病人高。

一项研究发现CRP＞170mg/L同时血白蛋白＜30g/L的病人预后明显较差［18］。

2.4.2淀粉样蛋白A淀粉样蛋白A在急性炎性反应期与CRP同步上升。

Mayer等［19］研究发现该蛋白在反映炎症进程方面较CRP更敏感，且与病因无关。

但到目前为止，淀粉样蛋白A在预测急性胰腺炎预后方面的价值还有待于进一步研究。

2.4.3红细胞比容红细胞比容对SAP预后预测价值尚存争议［20］。

有研究发现病人入院时血液浓缩提示预后不良；相反，也有研究发现红细胞比容<30%是预后不良因素。

Ranson指标初设时也未考虑红细胞比容对预后的影响。

总而言之，尽管现在有不少SAP的预后预测指标，但目前尚无一完美的指标可以可靠地预测并发症的发生率和病死率，主要原因是已发表诸多研究纳入的病例数均较
表2胰腺炎CT严重程度指数
胰腺坏死
坏死百分比（%）分值（B）
A B C D E 0
1
2
3
4
<30
30～50
＞50
2
4
6
1
4
7
10
Balthazar CT评分分值（A）CT严重程度指数（A+B）
少，入组人群的基线特征不同且时间跨度长。

急性胰腺炎重症化的两个最重要标志为器官衰竭（尤其是多系统器官衰竭）和胰腺坏死，在评估预后时，最佳的方法应同时考虑器官衰竭和胰腺坏死的因素，现阶段可将形态学和生理学指标结合，如CTSI+APACHEⅡ或Ranson评分，应可有助于最大限度提高预后判断的准确性。

参考文献
［1］中华医学会外科学分会胰腺外科学组.重症急性胰腺炎诊治指南［J］.中华外科杂志，2007，45（11）：727-729.
［2］Ranson JH.The current management of acute pancreatitis［J］.
Adv Surg,1995,28(1):93-112.
［3］Brisinda G,Maria G,Ferrante A,et al.Evaluation of prognostic-factors in patients with acute pancreatitis［J］.Hepatogastroenter-
ology,1999,46(26):1990-1997.
［4］Kong L,Santiago N,Han TQ,et al.Clinical characteristics and-prognostic factors of severe acute pancreatitis［J］.World J Gas-
troenterol,2004,10(22):3336-3338.
［5］Bourgaux JF,Defez C,Muller L,et al.Infectious complications, prognostic factors and assessment of anti-infectious management
of212consecutive patients with acute pancreatitis［J］.Gastroen-
terol Clin Biol,2007,31(6):431-435.
［6］Mofidi R,Duff MD,Wigmore SJ,et al.Association between early systemic inflammatory response,severity of multiorgan dysfunc-
tion and death in acute pancreatitis［J］.Br J Surg,2006,93(6):
738-744.
［7］Chatzicostas C,Roussomoustakaki M,Vlachonikolis IG,et al.
Comparison of Ranson,APACHEⅡand APACHEⅢscoring
systems in acute pancreatitis［J］.Pancreas,2002,25(4):331-335.［8］Vriens PW,Van de Linde P,Slotema ET,et puted tomog-raphy severity index is an early prognostic tool for acutepancre-
atitis［J］.J Am Coll Surg,2005,201(4):497-502.
［9］Heiss P,Bruennler T,Salzberger B,et al.Severe acute pancre-atitis requiring drainage therapy:findings oncomputed tomogra-
phy as predictor of patient outcome［J］.Pancreatology,2011,10
(6):726-733.
［10］De Sanctis JT,Lee MJ,Gazelle GS,et al.Prognostic indicators in acute pancreatitis:CT vs.APACHE II［J］.Clin Radiol,1997,
52(11):842-848.
［11］Mofidi R,Suttie SA,Patil PV,et al.The value ofprocalcitonin at predicting the severity of acute pancreatitis anddevelopment of
infected pancreatic necrosis:systematic review［J］.Surgery,
2009,146(1):72-81.
［12］Bihari D.Monitoring procalcitonin is of value in acute pancre-atitis［J］.BMJ,2004,329(7459):232.
［13］Rau BM,Kemppainen EA,Gumbs AA,et al.Early assessment of pancreatic infections and overallprognosis in severe acute
pancreatitis by procalcitonin(pct):a prospectiveinternational
multicenter study［J］.Ann Surg,2007,245(5):745-754.［14］De Waele JJ,Hoste E,Blot SI,et al.Intraabdominalhyperten-sion in patients with severe acute pancreatitis［J］.Crit Care,
2005,9(4):R452-457.
［15］Pupelis G,Plaudis H,Snippe K,et al.Increased intraabdomi-nalpressure:is it of any consequence in severe acutepancreati-
tis?［J］.HPB(Oxford),2006,8(3):227-232.
［16］Lu Ke,Hai-bin Ni,Zhi-hui Tong,et al.Intra-abdominal pres-sure and abdominal perfusionPressure:which is a better marker
of severity in patients with severe acute pancreatitis［J］.J Gas-
trointest Surg,2011,15(8):1426-1432.
［17］雷若庆，吴旭波，田锐,等.暴发性急性胰腺炎的外科治疗策略探讨［J］.外科理论与实践，2005，10(1)：56-60.
［18］Wang X,Cui Z,Li H,et al.Nosocomialmortality and early pre-diction of patients with severe acute pancreatitis［J］.J Gastro-
enterol Hepatol,2010,25(8):1386-1393.
［19］Mayer JM,Raraty M,Slavin J,et al.Serum amyloid a is a better early predictor of severity than c-reactiveprotein in acute pan-
creatitis［J］.Br J Surg,2002,89(2):163-171.
［20］Wu BU,Johannes RS,Conwell DL,et al.Early hemoconcentra-tionpredicts increased mortality only among transferred patients
with acutepancreatitis［J］.Pancreatology,2009,9(5):639-643.
（2012-04-06收稿）
文章编号：1005-2208（2012）07-0530-04
重症急性胰腺炎病人器官功能支持
马晓春，栾正刚
【摘要】胰腺炎病人原则上应住院接受治疗，需密切监测病人的意识状态、心肺功能及尿量的变化，给予充分的液体复苏和镇痛等，同时要进行病因学评估和疾病严重性评估。

对于重症急性胰腺炎病人应进入重症医学科治疗，接受器官功能监护、血液净化以及营养支持等。

胰腺炎诊断48h内应反复评估病情的严重程度，参考血流动力学指标的变化，给予病人充分的液体复苏，恢复血流动力学稳定。

重症急性胰腺炎病人在行液体复苏时，通常需要大量的液体才能稳定病人的血流动力学指标。

为防治重症急性胰腺炎病人的感染性并发症，建议预防性应用抗生素。

为防治器官功能障碍和其他并发症，可应用大剂量的合成蛋白酶抑制剂。

重症急性胰腺炎病人的营养支持应首选肠内营养。

对于重症急性胰腺炎病人，可选择应用持续动脉灌注治疗和持续血液净化治疗。

【关键词】重症急性胰腺炎；营养支持；蛋白酶抑制剂
中图分类号：R6文献标志码：A
Multiple organ support therapy for severe acute
作者单位：中国医科大学附属第一医院重症医学科，辽宁沈阳110001
通讯作者：马晓春，E-mail：xcma2972@。