心电图节律重整现象_郭继鸿

图2　患者心脏右前斜位解剖和射频消融示意图　本图为图1患者心脏右前斜位解剖和射频消融示意图。

图中可见房间隔缺损修补术后遗留的心房切口瘢痕,从右心耳斜向延伸到右房下部。

图中箭头指示标测到的房速折返环,其中缓慢传导支位于瘢痕组织下方,消融靶点位于折返的缓慢传导区,消融放电后,房速迅速终止,未再诱发,随访亦未再复发。

7.应用常规,一般的抗心律失常药物治疗效果差。

三、切口折返性房性心动过速的治疗
如上所述,本型房速的药物治疗效果差。

射频消融术根治切口折返性房速的成功率高,技术关键是通过详尽的标测和拖带技术发现和确定折返环路的缓慢传导区和上述峡部。

有些学者通过切口瘢痕邻近处的局部电位的标测,也能成功地消融切口折返性房速,消融的靶点位于心房中非传导区之间有电传导功能的峡部,因此这些学者认为,消融的成功不完全依靠详尽标测和拖带技术确定缓慢传导区。

多数学者认为,在相关的心外科手术过程中,应当沿着心房的上腔静脉、下腔静脉、肺静脉、三尖瓣环等这些生理性非传导区的边缘选择切口,切口选择稍加改变,则使术后引发切口折返性房速的发生率明显降低。

晚近出现的Ca rto 标测技术明显地缩短了切口折返性
房速射频消融术中的电生理标测时间,大大提高了该型房速消融治疗的成功率。

(本文编辑:胡立群)
心电图节律重整现象
郭继鸿
节律重整(rhy th m reset )是临床心电图最常见的心电现象之一,也是心电图诊断中应用最多的法则。

近年来,心电图
的节律重整理论倍受重视,使一些疑难心电图得以恰当诊断和解释。

图1　房早引起窦性心律节律重整　窦性激动经积聚、成熟后发出并同时复位,房性早搏的侵入,使窦房结未成熟的激动提前复位,并重新开始积聚激动,成熟后再次发出,发生一次窦性心律的心律重整
一.节律重整的概念
心脏内常常同时存在两个节律点发放激动,没有传入保护机制时,频率较高或占主导地位的节律点(重整节律点)的
作者单位:100044北京医科大学人民医院
电活动能被另一节律点(干扰节律点)发放的激动侵入,触发无效除极(隐匿性激动)并复位,即发生干扰现象。

重整节律点规律的电活动被干扰的同时,又以该干扰点为起始,以原有的节律间期重新安排自己的节律活动,这种心电现象称为节律重整。

重整节律点常为窦性心律、起搏器心律、各种心动
过速等。

二.发生节律重整的条件
1.干扰节律点的激动提前出现:心内同时存在重整节律点和干扰节律点时,重整节律的频率常较快,或占主导地位,而干扰节律的频率较慢,或占辅助位置。

当某个心电周期中,干扰节律的激动比重整节律点的激动提前出现时,重整节律点的下一个激动还未积聚成熟,发出有效激动,则被干扰节律点的电活动侵入、触发无效除极、提前复位。

该侵入、无效除极和提前复位的时间为两个节律点之间的干扰点,干扰点后重整节律点又重新酝酿积聚激动,经过4相自动除极等过
程,激动成熟后再次发放。

因干扰点到下一次激动发放的间期与其原来的节律间期相等,因而称为节律重整现象(图1)。

一般认为,干扰节律点提前激动发放愈早,侵入重整节律点的机会愈多,发生节律重整的可能性愈大。

但提前发放的激动适时性也十分重要,比之晚来的干扰节律的激动发放并传导到重整节律点时,重整节律点的激动可能已经成熟,因而不再被侵入、触发无效除极、提前复位及发生节律重整。

而比之更早的干扰节律的激动发放,到达重整节律点时,可能遇到重整节律点处于前次激动后的有效不应期,出现功能性的传入保护,因而未引发干扰和节律重整(图2)。

图2　间位性房早的形成机制　房性早搏传到窦房结时,窦性激动可能处于前次激动后的有效不应期中,形成传入保护机制。

正在积聚的窦房结激动未受影响,激动正常发出,形成间位性房早,间位性房早不引发窦性节律重整。

2.重整节律点和干扰节律点相互邻近:一般情况下,两个节律点常在心脏的同一个“双房单腔”或同一“双室单腔”中,如果节律点不在同一单腔时,也是干扰节律点的电激动经传导到达重整节律点的单腔中。

两个节律点的电活动位于同一单腔时,干扰节律的激动将有侵入对方的更多机会。

例如,房早易引起窦性心律的节律重整,因为两者都在同一个“双房单腔”中,而室早几乎不能引起窦性心律的节律重整,因为两者位于电活动的“两腔”中。

3.重整节律点没有完全性传入保护机制:完全性传入保护机制是指该节律点在其心电周期中,均处于传入的保护机
制中,不可能被其他节律点侵入和干扰。

如果重整节律点具有完全性侵入保护机制,则干扰节律点的激动根本不能侵入,节律重整现象肯定不能出现。

当两个节律点处于电的“双腔”时,则易出现完全性传入保护,例如完全性三度房室传导阻滞,窦性激动根本不能穿过房室结侵入室性自搏性节律点,因此,两者总处于“并行节律”状态。

此时,房室结传导的完全中断形成了室性自搏性节律点的完全性传入保护机制。

而高度房室传导阻滞时,房室结传导阻滞尚不完全,因而室性自搏性节律点的传入保护机制也不完全,节律重整尚可出现(图3)。

图3　高度房室传导阻滞时的节律重整　图为高度房室传导阻滞心电图,偶有窦性P 波下传,夺获心室。

夺获的QRS 波距下一个Q RS 波间期与基本心动周期相等,因出现等周期代偿间歇,诊断节律重整。

上述条件中,第1、3两条是产生节律重整的必须条件,第2条是重要条件。

三.窦性心律的节律重整
心电图节律重整现象中,窦性心律最常涉及到。

一方面其做为干扰节律点,不断发出频率较快的激动,使心内其他潜在的节律点成为重整节律点,持续发生节律重整现象,使其电活动处于隐匿状态而保持统一的窦性心律。

除此,窦性心律还可做为重整节律点,被心内同时存在的其他节律点(干扰节律点)干扰而发生重整。

能使窦性心律发生重整的其
他心律包括窦性早搏、房性早搏、房性心动过速及其他室上速等,其中房性早搏最为常见。

从节律重整的角度分析,窦房结对不同联律间期的单次房性早搏可有三种反应。

1.窦房结周干扰区:当房性早搏发放较晚,联律间期较长时,其传导到窦房结时,窦性激动已积聚成熟并发出,两者在窦房结周相遇并发生干扰现象。

干扰结果使该次窦性激动未能有效地使心房肌除极,只是窦性激动点本体除极并复位。

复位的窦性激动将重新积聚,发放下一次激动。

心电图则
表现该房早引起完全性代偿间歇(代偿间歇=房早联律间期+代偿间期),完全性代偿间歇提示仅一次正常的窦性激动因干扰未能激动心房而成为“隐匿性激动”,但并未发生节律重整。

应当指出,有些房早出现并不晚,但距窦房结较远或房内传导缓慢,使其传导到窦房结时也可能发生窦房结周干扰。

2.窦房结内干扰区:适时、联律间期短的房早可能较早地到达窦房结,此时窦性激动还未成熟,房早则可侵入到窦房结内,使未成熟的窦性激动无效除极,并提前复位。

提前复
位的窦性心律将再次积聚激动,激动成熟后发放下次窦性激动,即发生窦性心律的节律重整。

此区又称为窦房结节律重整区。

其心电图的特点是房早引起不完全性代偿间歇(图1)。

3.窦房结不应区:当房早发放过早,到达窦房结时,窦房结仍处于上次激动的有效不应期中,形成暂时性、功能性传入保护机制,使之不被房早干扰,未被干扰的窦性激动成熟后正常发出下一次激动,形成两次窦性心律之间的间位房早(图2)。

图4　短阵房速引起的窦性心律节律重整　与图1相同,第一个房早出现时,未成熟的窦性激动提前复位,发生节律重整,在窦律激动积聚过程中,第二次房早使之流产,再次将未成熟的窦性激动提前除极复位,依次类推,使连续4个窦房结节律重整未完成。

第5个房性激动使窦性激动提前复位并重整,因无房性心律干扰,本次节律重整最终完成。

上述Ⅰ区和Ⅲ区均为窦房结非重整区,但窦房结不应区的房早对窦房结根本未发生干扰现象,因此不可能发生节律重整,而窦房结周干扰区的房早对窦性心律发生了干扰,但发生在窦房结周,此时正常窦性激动已发出,只是未能引起心房除极,也未出现节律重整。

窦房结对房早的另一种反应为窦房折返区,称为Ⅳ区反应,也归于窦性心律的非重整区。

可以理解,部分病人的窦房结不应期可能很短,因此窦房结出现功能性传入保护机制发生的机会少,因而在心房程序刺激中,不出现窦房结不应区(Ⅲ区)反应。

连续的房早,或房性心动过速可使窦性心律出现连续的干扰和节律重整,直到最后一次房早发放后,才表现出完整
的节律重整现象(图4)。

频率较快的室上性心动过速发生时,窦性心律也常处于连续的节律重整的抑制中。

四.按需型起搏器的节律重整
1958年在瑞典斯德哥尔摩植入第一例全埋藏式起搏器时,起搏器只有起搏功能,没有感知功能,称为固律(率)型起搏器。

这种起搏器植入后不管自主心律如何,一直以自己固有频率发放脉冲,与病人自主心律形成并行心律。

因无感知功能,使起搏器具有完全性传入保护机制,这型起搏器永远不会出现节律重整。

由于并行心律之间可能出现竞争,并可诱发恶性室性心律失常,引起严重后果,不久,此型起搏器则被按需型起搏器取代。

图5　起搏器的节律重整　图示起搏器激动逐渐形成,成熟后发出,并同时复位。

室性早搏发出后,侵入起搏器使其未成熟激动提前除极复位,并发生起搏器节律重整。

按需型起搏器具有起搏与感知双重功能,新增加的感知功能实际是将原来完全性传入保护机制去掉,使起搏心律具备发生节律重整的基本条件。

当病人自主心律较慢时,起搏器则以设置的起搏间期积聚激动,发放起搏脉冲。

如在两次起搏间期中出现了病人提前的自主心电活动时,则被导管电极感知,并传送回起搏器,相当于侵入起搏节律点,使尚未成熟的起搏器脉冲发生无效除极而提前复位。

复位后的起搏节律重新积聚激动,并再以原起搏间期发放下一次起搏脉冲,显然发生了起搏心律的节律重整。

自主心律相当于干扰节律,起搏心律为重整节律(图5)。

此时心电图特点相当于一次早搏引起不完全代偿间歇。

如果自主心律在两次起搏心律间发放较晚,传导到起搏器时,起搏节律新的激动脉冲已经成熟并发放激动了心脏,此时可形成真性融合波。

如果自主心律到达起搏器比前更早,抢在起搏器发出脉冲刺激激动心脏前,则可形成假性融合波。

发生真性或假性融合波时都未发生起搏器节律重整,如将此次自主心律视为“早搏”,则该“早搏”引起了起搏心律的完全性代偿间歇。

理解和熟悉按需型起搏器的节律重整对判断起搏器按需功能正常与否十分重要。

五.心动过速的节律重整
不论是室性或室上性,不论是自律性,还是折返性心动过速,与其发生的同时,心内肯定还存在其他节律点,如果心动过速节律不存在完全性传入保护机制,其他节律点的激动
就可侵入心动过速,发生干扰及节律重整。

此时,心动过速为重整节律,其他节律为干扰节律点。

根据心动过速发生机制不同,可将心动过速的节律重整分为两种。

1.自律性心动过速的节律重整
自律性心动过速十分常见,如非阵发性交界区心动过速,并阵发性室性心动过速等。

以非阵发性交界区心动过速为例,当交界区节律点自律性明显增高并高于窦性心律时,则与窦性P 波形成干扰性房室分离(图6)。

这种干扰性房室分离实际是自律性交界区心动过速与频率较慢的窦P 间形成。

如果交界区心动过速不存在传入性保护机制,则可能被窦性P 波侵入,侵入的窦性P 波可使未成熟的交界区激动无效除极提前复位,并以原心动过速间期重整发放下一次激动。

窦性P 波穿过房室结夺获心室(图6中第3、7、11、14个Q RS 波),使该Q RS 波提前出现,窦P 夺获的Q RS 波与下一次Q RS 波的间期等于心动过速的间期,形成不完全性干扰性房室分离,从本质看是频率较慢的窦性心律为干扰心律,使交界区心动过速发生了一次节律重整,心电图上Q RS 波
是结区电活动下传的结果,间接反映其电活动情况。

可以看出,完全性与不完全性干扰性房室分离的区别在于后者发生节律重整,而前者无。

产生这种差别的根本原因是前者可能节律快,形成或本身就具有传入保护机制。

图6　不完全性干扰性房室分离的节律重整　图为非阵发性交界区心动过速(90次/分)形成的干扰性房室分离,箭头所示为窦P 下传夺获,形成不全性房室分离,窦P 夺获下传的QRS 波相对提前发出,夺获心室的同时,对交界区心动过速节律点产生侵入、干扰,引发节律重整。

三度房室传导阻滞与高度房室传导阻滞的区别在于后者的窦性P 波偶尔可通过房室结下传,夺获心室,形成“早搏”,并能够侵入室性或交界区自搏性节律点,将其未成熟的激动提前无效除极和复位,并发生节律重整现象,心电图表现为窦P 夺获的提前出现的Q RS 波与下一次室性或交界区自律性节律的Q RS 波之间的间期与其他间期相等(图3)。

三度房室传导阻滞时,房室结的传导完全中断,形成室性或交界区自律性节律点的传入保护机制,不发生窦性P 波夺获心室,也不发生室性或交界区自搏性心律的节律重整。

2.折返性心动过速的节律重整
一个完整、闭合的折返环路是折返性心动过速的发生基础,激动沿折返环路周而复始地做环形运动,形成心动过速。

折返环路可位于心腔的局部,如房内折返,室内折返,也可涉
及到心腔的多部位,如预激综合征患者发生的房室折返性心动过速的折返环包括心房、房室结、心室、预激旁道。

折返性心动过速的节律重整机制与自律性心动过速节律重整迥然不同。

折返性心动过速发生时,折返环路总存在可激动间隙(excitable GA P ),其他节律点的激动可以进入折返环使该间隙提前除极,除极后形成一个短时间内失去兴奋性的有效不应区,下次环形运动到达时被阻滞,环形运动终止,心动过速终止(图7)。

当联律间期更特殊的激动进入可激动间隙时,除了在环形运动的前方形成有效不应区阻滞其通过、终止心动过速外,在相反的方向,侵入的激动还可随环形激动的尾部形成新的除极波(如心室Q RS 波),并沿原环路形成频率与前频率相同的折返性心动过速。

进入可激动间期的激动为早搏,
图7　室上性心动过速的节律重整　本图为预激综合征患者伴发的房室折返性心动过速,图C 、D 、E 条中的心室刺激均有效地激动心室,进入折返环的可激动间隙,并终止了PSV T ,恢复窦律。

在A 、B 两条中,联律间期为280ms ,270ms 的S 2刺激不仅使原室上速终止,而且以S 2后的QRS 波为起始点,重新引发新的室上速。

A 、B 两条心电图出现了早搏+等周期代偿间期,证实S 2刺激引发了室上速的节律重整。

其后又引发等周期代偿间期,因此可看成一次折返性心动过速的节律重整(图7A 、B 条)。

可以看出,自律性心动过速被干扰节律终止后,经节律重整后又恢复了原心动过速,而折返性心动过速的节律重整是在干扰点发生了一次原心动过速的终止,此后又以该干扰点为起始,循原折返环路形成了
新的折返性心动过速。

实际是发生了一次“拖带”现象。

心电图则表现为规律的心动过速记录中,提前出现了一次心电激动,该激动使原心动过速终止,同时,其距下一次心动过速的除极波间期与心动过速周期相等或略长,提示心动过速又重新开始(图7,8)。

图8　室上性夺获引起室速的节律重整　本图为节律整齐,宽QRS 波的室速心电图(190次/分),箭头所示为一个窄QRS 波,系室上性激动下传引起的QRS 波,该波距下一个QRS 波的间期等于室速的基本心律间期,这种“早搏”+“等周期代偿间歇”的心电图提示发生了心动过速节律重整。

各种折返性心动过速均可发生节律重整,图8显示一例室性心动过速被室上性激动侵入后发生的室速节律重整。

提
前出现的Q R S 波(箭头所示)为一窄Q RS 波,属于室上性夺获,夺获的、提前的Q RS 波与下一个Q R S 波的间期与原心动过速间期相等或略长,证实发生了室速的节律重整。

心电图诊断室速的标准包括出现室上性夺获,室速发生室上性夺获需具备以下几个条件:(1)房室结有正常前传功能,窦性激动可以下传;(2)房室结没有逆传功能,心室激动不干扰和抑制窦性P 波的出现;(3)室速的频率相对较慢(140次/分以下),使窦性P 波有机会下传夺获心室,并发生室速的节律重
整。

诊断室速的心电图标准还包括室速发生时出现室性融合波,从节律重整的概念两者有根本的不同。

图9为一例室速心电图。

B 条箭头所示的Q RS 波与其他Q RS 波形态明显不同,时限略短,但其距离前后Q RS 的间期相等,显然是室上性激动下传夺获心室与室速的心室波形成了室性融合波。

可以看出本图中略窄的Q RS 波未提前,未能引起室速的室律重整,室速一直在持续。

图9　室速时的室性融合波　本图为一例室速发作时心电图,箭头所示为两个形态不同,略有变窄的QRS 波,按发生时间看,正恰是室速的QRS 波发生时间,因此可以推测是室性Q RS 波与室上性激动下传的QRS 波形成的室性融合波。

其发生前后的R-R 间期相等,属于完全性代偿间歇,提示未发生节律重整。

六.节律重整的心电图特征与诊断
1.心电图上可以确定心脏同时存在两种心律,两种心律位于双房或双室电活动的“单腔”内,或在电活动的“双腔”内。

后者发生节律重整时需借助较好的房室结前传或逆传功能。

2.在重整节律点规则的心电周期活动中,某个周期突然出现提前的干扰节律点的电活动,并对重新节律点发生干扰,使其未成熟的激动无效除极和提前复位。

3.提前复位的重整节律点重新积聚激动,并以等周期代偿间期发放下一次激动。

所谓等周期代偿间期是指早搏后间期与重整心律的基本周期相等者。

因此,心电图早搏(提前发出的激动)+等周期代偿间期的出现,几乎可以立即诊断发生了节律重整现象。

4.当早搏后代偿间期比重整节律的基本节律周期略长,同时其形成的代偿间歇短于两个基本心电周期时,称为早搏后的不完全代偿周期。

此时是否发生了节律重整需要考虑以下几个问题:(1)重整节律的基本心电周期是否整齐,是否存在心律不齐;(2)重整节律的自律性是否稳定,提前激动能否对其产生一定程度的抑制;(3)提前激动的传导时间有否延缓;(4)不全代偿间期值是否能够重复。

一般认为,能够重复的不全代偿间期的出现多数由节律重整现象引起。

5.早搏伴完全代偿间歇发生时可以排除节律重整的发生。

凡提前激动(早搏)的联律间期与代偿间期之和等于基本心律周期的两倍时,称为完全性代偿间歇,其说明基本心律的起搏点具有传入保护机制,不受早搏的影响,没有发生节律重整。

可以看出,节律重整包括心动过速的节律重整的心电图表现特征性强,诊断容易。

七.节律重整的临床意义
1.理解和认识频率优势控制规律:所谓频率优势控制规律是指没有保护机制的情况下,心脏频率占优势的起搏点发出的心律控制心电活动,形成单一心律,如窦性心律。

窦性心律的节律性电活动频率高,其发出后,可以使潜在的、节律较慢的心房、房室结、心室的节律点持续不断地发生节律重整,使其还未成熟的激动不断“流产”。

2.心脏两种节律同时存在时,干扰现象的发生是双方的,相互的,节律重整也是相互的。

对某一电活动心腔,如双房或双室中,频率较快的心律对频率较慢的心律通过单一心律规律产生抑制,此时频率较慢的心律发生持续不断的节律重整是潜在的、属于隐匿性。

而频率较慢的心律对频率较快的心律引起的节律重整是“显性”的,表现在心电图上一目了然。

3.节律重整的发生和存在,意味着某起搏点缺乏保护机制。

相反,可以发生但又未能发生的节律重整提示传入保护机制的存在,应进一步分析,探索保护机制的部位、原因等,以明确双重心律的诊断。

4.节律重整时表现的不完全性代偿间歇或等周期代偿间期,对早搏的鉴别诊断有一定的辅助价值,窦性早搏引起窦性心律重整时一定出现等周期代偿间期,房性早搏常引起窦性心律的不完全代偿间歇,而短阵房速可能引起连续、隐匿性节律重整,房速停止时表现出完全的节律重整。

5.房颤时的类代偿间期:
心房颤动伴发室早时,室早后可见到较长的代偿间期。

因为房颤下传的R-R 间期本身长短不一,因此不象窦性心律那样,可以用窦性周期作标准判断代偿间歇是否完全,代偿间期是否是等周期性,为此,房颤发生的室早后间期称为类代偿间期,有无类代偿间期常用于鉴别房颤时出现的宽Q RS 波是室早,还是室上性激动伴差传。