腰椎骨折病人的护理(护理查房)

腰椎骨折病人的护理查房记录
日期：2017-7-25
地点：骨科护办室
主持人：XXX
责任护士：XXX
主查人员：XXX
记录人：XXX
查房主题：腰椎骨折病人的护理
参加人员：（手写签名）
XXX（护士长）：今天我们进行一次关于腰椎骨折病人的护理查房，大家共同学习下。

现在由XXX介绍下此次查房的病例。

XXX（护士）：胸椎的关节突与腰椎不同，胸椎椎间关节面呈冠状位，而腰椎椎间关节面呈矢状位，故腰椎极易引起外伤性脱位，腰椎横突常因肌肉突然收缩而骨折。

腰椎椎体的上下关节突之间称峡部，此处是脊柱崩裂的好发部位。

它的临床表现是：1、局部疼痛、程度多剧烈且不能站立，翻身困难，搬动时病人常感疼痛增剧；2、骨折部位均有明显压痛及叩击痛；3、腹胀、腹痛，多系腹膜血肿刺激植物神经所致；4、神经症状，胸腰椎损伤时可能同时损伤脊髓和马尾，主要症状是损伤平面以下的感觉、运动和膀胱、直肠功能均出现不同程度障碍。

现在就XX床病例从入院到现在简要汇报下病史病情：
患者XXX,男,XX岁。

患者系“高处坠落致腰背部疼痛伴活动受限三小时”于2017-7-17 10:05分平车推入病房。

摄片示：腰2压缩性骨折，急诊拟“腰2压缩性骨折”收住我科。

入院查体:T:36.5℃，P:92次/分，R:18次/分，BP:146/76mmHg。

神清，气平，营养状况良好，痛苦貌，平车送入病房，查体合作，对答切题。

专科情况：颈椎屈伸活动可，颈椎棘突无明显压痛，胸腰段后突畸形，胸腰椎棘突及椎旁广泛压痛，胸腰椎活动明显受限，右侧腹股沟平面有麻木感、浅感觉轻度减退，双侧大腿及小腿浅感觉可，双下肢肌力5级，肌张力不高，双下肢血运及运动可。

摄片示：腰2压缩性骨折。

入院后予止痛、防血栓等对症治疗，于2017-7-21 8:30入手术室在全麻下行后路腰2骨折切开复位内固定术，切口置负压引流管一枚，于11:30返回病房，患者给予心电监护及鼻塞吸氧3L/分持续应用中，首测BP:135/76mmHg，P:78次/分，R:23次/分，T:36.5℃，SPO2:99%，观切口敷料外干燥，双下肢运动感觉正常，患者神志清楚，应答切题，遵医嘱予全麻术后护理常规及抗炎、止痛、补液等对症治疗。

患者手术当天下午测体温：37.5℃，嘱患者多饮水，行温水擦浴。

2017-7-22 术后第一天，患者晨测体温：37.2℃，嘱其继续多饮水。

2017-7-23 术后第二天，患者停止床边心电监护及鼻塞吸氧并拔除引流管，切口处给予换药一次，切口敷料外观干燥。

2017-7-24 术后第三天，患者切口敷料外观干燥，双下肢运动感觉正常，可在床上行腰背肌功能锻炼及轴线翻身。

现在我们到病房给患者进行体检。

（责任护士携带用物之至病房向患者做好解释后，测量生命体征、以及体检，与患者做简单的沟通、宣教，记录数据及体检结果）
体检结束后，全体回护办室。

XXX（护士长）：现在就该病人入院到现在，存在哪些护理问题以及相对应的护理措施是什么，希望大家踊跃发言。

XXX（护士）：1、（1）有创伤性休克发生的可能：
护理措施：○1严密观察生命体征及尿量，同时注意神志面色的变化。

○2休克长时间得不到纠正者，应快速探查止血。

(2)局部疼痛：
护理措施：○1胸腰椎骨折后1-3天，疼痛明显，夜间尤甚，给予患者心理安慰，缓解紧张情绪，分散注意力。

○2告知患者饮食忌辛辣、油腻，以免加重疼痛。

XXX（护师）：2、有腹部胀痛、便秘的可能：
护理措施：○1腰椎骨折后常因腹膜后血肿刺激内脏神经而引起腹部胀痛，指导患者家属给予腹部热敷。

○2患者便秘，遵医嘱予开塞露外用。

○3嘱患者进食清淡易消化饮食，行腹部环形按摩，保持大便通畅。

XXX（护师）：3、有褥疮发生的可能：
护理措施：○1指导和帮助患者定时翻身，按摩受压部位。

○2嘱患者及家属做到勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更换，保持床单位清洁干燥。

○3指导患者加强全身营养，增强抵抗力。

XXX（主管护师）：4、对功能锻炼重要性认识不够，缺乏功能锻炼知识：护理措施：○1向病人讲解腰背肌功能锻炼对伤后康复的重要性，使其主动配个治疗。

○2指导患者行腰背肌功能锻炼。

锻炼时间由短到长，活动范围由小到大，动作由轻到重，切忌粗暴剧烈，防止加重损伤，影响骨折愈合。

XXX（主管护师）：5、术前恐惧、紧张：
护理措施：○1脊柱手术较大且危险性高，病人多恐惧紧张、担心预后。

应对于病人交流，耐心解释稳定患者情绪，使其充积极配合治疗。

○2向病人及家属解释手术的目的及预后；术前有关注意事项、术中、术后可能出现的问题，同时向其介绍成功病例，消除不良情绪。

XXX（护士）：6、术后有刀口感染的可能；
护理措施：○1术前认真皮肤准备，保证质量；○2病室保持清洁通风，并定期消毒，及时更换污染的被服。

○3切口敷料保持清洁干燥，如渗血、渗液应及时换药，并观察切口处是否红肿。

XXX（护士）：7、有脑脊液漏的可能：
护理措施：○1认真观察负压引流颜色、量并记录。

负压引流管拔出后注意观察伤口渗液情况；○2换药时严格无菌操作，防止逆行感染。

给予抗生素应用，并注意观察神志、瞳孔、生命体征是否有颈项强直。

○3嘱患者行俯卧位，压迫伤口。

XXX（护士）：8、术后有内出血的可能：
护理措施：○1术后平稳抬放病人，严密观察病人面色、生命体征及尿量变化。

○2如患者血压长时间不升，以上方法处理效果不佳时应考虑手术探查止血。

XXX（护士长）：好，下面就腰椎骨折，提出一些问题，第一个问题：腰椎骨折手术治疗的目的有哪些？
XXX（护士）：○1为脊髓恢复创造最佳条件；○2恢复和维持脊柱的高度和曲线；○3减少脊柱活动度的丢失；○4保持脊柱的稳定性；○5坚强固定以利早期护理和康复；○6防止创伤后后凸畸形及神经病损。

XXX（护士长）：第二个问题：腰椎骨折病人的并发症有哪些？
XXX（护士）：○1脊髓和神经根损伤；○2脑脊液漏；○3胃肠道并发症；○4切口感染；○5内固定松动、断裂腰椎骨折。

XXX（护士长）：通过此次护理查房，我们复习了腰椎骨折护理的相关知识，希望大家有所收获，更希望大家能在日常工作中加强基础护理和专科护理。

指导患者进行必要的功能锻炼，使患者尽早恢复健康，那么今天的护理查房就此结束。