护理程序的临床应用PPT课件
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次要的：皮肤发红、触之有热感、呼吸增 快、心动过速、痉挛或惊厥。
24
【相关因素】 暴露在热的环境中、剧烈活动、 应用药物或麻醉、衣着不当、新 陈代谢率增高、疾病或外伤、脱 水、出汗能力下降或不能出汗。
25
书写护理诊断时的注意事项
尽量使用统一的护理诊断名称 相关因素陈述用“与---有关”的方式 相关因素应尽量具体而明确
症状/体征/病史/危险因素 主要依据 80%-100%具备 次要依据 50%-70%具备
14
营养失调：高于机体需要量
定义 个体处于营养素的摄入量超过代谢需要量的 状态
诊断依据 *体重超过正常的20%；*三头肌皮摺厚度男 性超过15mm，女性超过25mm；静坐的生活方 式；集中在晚上进食；病人陈述的或护士观 察到的不良的饮食习惯
▪ 目的：找出护理对象存在的健康问 题
3
护理评估：四史、五方面、六心理社会、七体检
四史： 现病史——围绕主诉，询问患者患病后的全过
程，即发生、发展、演变和诊治经过 既往史——既往健康状况和曾患疾病、手术史，
尤其与现病有关的疾病 过敏史——药物与食物过敏史 家簇史——如高血压、糖尿病等
4
五方面：饮食、排泄、休息与睡眠、自理情况 及保健措施、嗜好。
护理程序的临床应用
2012.3.27
1
护理程序 （nursing process）
护理程序是以促进和恢复病人的健康 为目标所进行的一系列有目的、有计 划的护理活动， 是一个持续的、循环 的、动态的过程。
护理程序的步骤：评估、诊断、计划、实施和评价。
2
评估（assessment）
▪ 是通过与病人交谈，观察和护理体 检等方法，有目的、有计划地收集 资料，为护理活动提供可靠依据。
19
三部分陈述法
PES公式
– P：护理诊断的名称(Problem) – E：相关因素(Etiology) – S：临床表现(Symptom)
多用于现存的护理诊断 体温过高：T 39℃ ，面色潮红，皮肤发热：与肺
部感染有关
20
例如 气体交换受损：紫绀、呼吸困难、 PaO2为5.3kPa： 与阻塞性肺气 肿有关
6
护理诊断 （Nursing Diagnosis）
护理诊断是关于个人、家庭和社区 对现存的或潜在的健康问题或生命过 程的反应的一种临床判断，是护士为 达到预期结果选择护理措施的基础， 这些预期结果是应由护士负责的。 护理诊断的组成:名称、定义、诊断依据、相关因素
7
名称
是对护理对象对健康状态或疾 病的反应的概括性描述
28
合作性问题是一些护士不能 预防和独立处理的，需要护士进 行监测以及时发现其发生和变化 的生理并发症，是要护士运用医 嘱和护理措施共同处理以减少并 发症发生的问题。
– 清理呼吸道无效：与术后伤口疼痛有关 与痰液粘稠有关
知识缺乏的特殊陈述方式 – 知识缺乏：缺乏---方面的知识 – 知识缺乏：缺乏给新生儿洗澡的知识 – 知识缺乏：缺乏冠心病的知识 – 知识缺乏：与预防皮肤感染的知识不足有关
26
书写护理诊断时的注意事项
避免将临床表现误做为相关因素 – 活动无耐力：与活动后心慌、气短有关 – 睡眠型态紊乱：与醒后不易入睡有关
11
定义
是对护理诊断的一种清晰的 、精确的描述，并以此与其 他诊断相监别
压迫性尿失禁/完全性尿失禁
12
压迫性尿失禁 个体处于在腹压增加时即能排出少于 50ml尿液的状态
完全性尿失禁 个体处于持续的、不能预测的排尿状 态
13
诊断依据
是做出该护理诊断的临床判断标 准（反应在病人身上的症状、体 征）
现存的/潜在的/可能的/健康 的
8
现存的
▪是目前已存在的健康问题。 ▪如“皮肤完整性受损：与局部组 织长期受压有关”
9
潜在的
▪ 有危险存在若不及时处理就会发生问题 。
▪ 如“有皮肤完整性受损的危险：与皮肤水肿有 关”
▪可能的：指有可疑但缺乏资料支持需
要进一步收集资料确认或否认
10
健康的
▪是指从特定的健康水平向更高水 平发展的护理诊断。 ▪“ 执行治疗方案有效 ” ； “ 母乳 喂养有效”
六心理社会：精神状态、对疾病的认识、心理 状态、性格及交往能力、家庭关系、经济状况
七体检：生命体征、身高、体重；一般状况； 头颈部；肺；心；腹部；脊柱四肢、神经系统
5
病人疼痛严重 病人诉“我从没有象现在这么疼过” 大便正常 大便每日一次，黄软便，无需缓泻剂 食量中等 每日主食6两，早、中、晚各2两
15
相关因素
促成护理诊断成立和维持的原因 或情境
现存的 健康的
相关因素
有---危险的
危险因素
16
相关因素来自于：
– 疾病发面
低效型呼吸型态：与支气管哮喘有关 体温过高：与肺部感染有关
– 心理方面
活动无耐力：与病人处于严重抑郁状态有关
– 与治疗有关
自我形象紊乱：与乳癌病人行一侧乳房切除术有关 睡眠型态紊乱：与连续24小时静脉输液有关
– 情境方面
营养失调：高于机体需要量：与饱餐后静坐有关
– 成熟发展
便秘：与老人活动量小、肠蠕动减慢有关
17
一个护理诊断可有多个相关因素
–睡眠型态紊乱
手术后伤口疼痛引起 焦虑 连续24小时静脉输液 环境嘈杂 年龄
18
护理诊断的陈述方式
三要素：问题P、相关因素E、症状与体征S 三部分陈述法：P+S+E 二部分陈述法：P+E 一部分陈述法：P
21
二部分陈述法
PE公式 有受伤的危险：与头晕有关 用于“有---危险”的护理诊断
22
一部分陈述法
P公式 用于“健康的” 护理诊断 执行治疗方案有效/潜在的精神健康增强
23
体温护过高理 诊 断 举 例
【定义】
个体的体温升高至他（她）的正常体温范 围以上的状态。
【诊断依据】 主要的：体源自文库高于正常范围。
当相关因素尚无法确定时，可以写成与“未知因素 有关”，需进一步收集资料
27
合作性问题——潜在并发症
（potential complication，PC） ➢ 概述：
1983年Lynda Carpenito提出了“合作性问题” 这一概念，她认为需要护士提供护理的问题可分 为两大类：一类是经护士提供的护嘱就可以解决 的，属于护理诊断；另一类是要与其他健康保健 人员尤其是医生共同合作解决的，护士主要是提 供监测护理，属于合作性问题。
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【相关因素】 暴露在热的环境中、剧烈活动、 应用药物或麻醉、衣着不当、新 陈代谢率增高、疾病或外伤、脱 水、出汗能力下降或不能出汗。
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书写护理诊断时的注意事项
尽量使用统一的护理诊断名称 相关因素陈述用“与---有关”的方式 相关因素应尽量具体而明确
症状/体征/病史/危险因素 主要依据 80%-100%具备 次要依据 50%-70%具备
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营养失调：高于机体需要量
定义 个体处于营养素的摄入量超过代谢需要量的 状态
诊断依据 *体重超过正常的20%；*三头肌皮摺厚度男 性超过15mm，女性超过25mm；静坐的生活方 式；集中在晚上进食；病人陈述的或护士观 察到的不良的饮食习惯
▪ 目的：找出护理对象存在的健康问 题
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护理评估：四史、五方面、六心理社会、七体检
四史： 现病史——围绕主诉，询问患者患病后的全过
程，即发生、发展、演变和诊治经过 既往史——既往健康状况和曾患疾病、手术史，
尤其与现病有关的疾病 过敏史——药物与食物过敏史 家簇史——如高血压、糖尿病等
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五方面：饮食、排泄、休息与睡眠、自理情况 及保健措施、嗜好。
护理程序的临床应用
2012.3.27
1
护理程序 （nursing process）
护理程序是以促进和恢复病人的健康 为目标所进行的一系列有目的、有计 划的护理活动， 是一个持续的、循环 的、动态的过程。
护理程序的步骤：评估、诊断、计划、实施和评价。
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评估（assessment）
▪ 是通过与病人交谈，观察和护理体 检等方法，有目的、有计划地收集 资料，为护理活动提供可靠依据。
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三部分陈述法
PES公式
– P：护理诊断的名称(Problem) – E：相关因素(Etiology) – S：临床表现(Symptom)
多用于现存的护理诊断 体温过高：T 39℃ ，面色潮红，皮肤发热：与肺
部感染有关
20
例如 气体交换受损：紫绀、呼吸困难、 PaO2为5.3kPa： 与阻塞性肺气 肿有关
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护理诊断 （Nursing Diagnosis）
护理诊断是关于个人、家庭和社区 对现存的或潜在的健康问题或生命过 程的反应的一种临床判断，是护士为 达到预期结果选择护理措施的基础， 这些预期结果是应由护士负责的。 护理诊断的组成:名称、定义、诊断依据、相关因素
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名称
是对护理对象对健康状态或疾 病的反应的概括性描述
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合作性问题是一些护士不能 预防和独立处理的，需要护士进 行监测以及时发现其发生和变化 的生理并发症，是要护士运用医 嘱和护理措施共同处理以减少并 发症发生的问题。
– 清理呼吸道无效：与术后伤口疼痛有关 与痰液粘稠有关
知识缺乏的特殊陈述方式 – 知识缺乏：缺乏---方面的知识 – 知识缺乏：缺乏给新生儿洗澡的知识 – 知识缺乏：缺乏冠心病的知识 – 知识缺乏：与预防皮肤感染的知识不足有关
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书写护理诊断时的注意事项
避免将临床表现误做为相关因素 – 活动无耐力：与活动后心慌、气短有关 – 睡眠型态紊乱：与醒后不易入睡有关
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定义
是对护理诊断的一种清晰的 、精确的描述，并以此与其 他诊断相监别
压迫性尿失禁/完全性尿失禁
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压迫性尿失禁 个体处于在腹压增加时即能排出少于 50ml尿液的状态
完全性尿失禁 个体处于持续的、不能预测的排尿状 态
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诊断依据
是做出该护理诊断的临床判断标 准（反应在病人身上的症状、体 征）
现存的/潜在的/可能的/健康 的
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现存的
▪是目前已存在的健康问题。 ▪如“皮肤完整性受损：与局部组 织长期受压有关”
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潜在的
▪ 有危险存在若不及时处理就会发生问题 。
▪ 如“有皮肤完整性受损的危险：与皮肤水肿有 关”
▪可能的：指有可疑但缺乏资料支持需
要进一步收集资料确认或否认
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健康的
▪是指从特定的健康水平向更高水 平发展的护理诊断。 ▪“ 执行治疗方案有效 ” ； “ 母乳 喂养有效”
六心理社会：精神状态、对疾病的认识、心理 状态、性格及交往能力、家庭关系、经济状况
七体检：生命体征、身高、体重；一般状况； 头颈部；肺；心；腹部；脊柱四肢、神经系统
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病人疼痛严重 病人诉“我从没有象现在这么疼过” 大便正常 大便每日一次，黄软便，无需缓泻剂 食量中等 每日主食6两，早、中、晚各2两
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相关因素
促成护理诊断成立和维持的原因 或情境
现存的 健康的
相关因素
有---危险的
危险因素
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相关因素来自于：
– 疾病发面
低效型呼吸型态：与支气管哮喘有关 体温过高：与肺部感染有关
– 心理方面
活动无耐力：与病人处于严重抑郁状态有关
– 与治疗有关
自我形象紊乱：与乳癌病人行一侧乳房切除术有关 睡眠型态紊乱：与连续24小时静脉输液有关
– 情境方面
营养失调：高于机体需要量：与饱餐后静坐有关
– 成熟发展
便秘：与老人活动量小、肠蠕动减慢有关
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一个护理诊断可有多个相关因素
–睡眠型态紊乱
手术后伤口疼痛引起 焦虑 连续24小时静脉输液 环境嘈杂 年龄
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护理诊断的陈述方式
三要素：问题P、相关因素E、症状与体征S 三部分陈述法：P+S+E 二部分陈述法：P+E 一部分陈述法：P
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二部分陈述法
PE公式 有受伤的危险：与头晕有关 用于“有---危险”的护理诊断
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一部分陈述法
P公式 用于“健康的” 护理诊断 执行治疗方案有效/潜在的精神健康增强
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体温护过高理 诊 断 举 例
【定义】
个体的体温升高至他（她）的正常体温范 围以上的状态。
【诊断依据】 主要的：体源自文库高于正常范围。
当相关因素尚无法确定时，可以写成与“未知因素 有关”，需进一步收集资料
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合作性问题——潜在并发症
（potential complication，PC） ➢ 概述：
1983年Lynda Carpenito提出了“合作性问题” 这一概念，她认为需要护士提供护理的问题可分 为两大类：一类是经护士提供的护嘱就可以解决 的，属于护理诊断；另一类是要与其他健康保健 人员尤其是医生共同合作解决的，护士主要是提 供监测护理，属于合作性问题。