壳核区脑出血软通道治疗

壳核区脑出血软通道治疗

摘要：目的：介绍软通道微创治疗壳核区脑出血。方法：将我院自2009年2月到2012年10月间78例壳核区脑出血病人行简易CT定位，定位点行骨钻钻孔，引流管穿刺入血肿腔，抽吸血肿，术后复查CT，看引流管位置，留置引流管并注入尿激酶引流血肿。术后观察引流血肿量及颜色，复查头颅CT看颅内残血情况，一般引流1-7天，适时拔管。术后3个月按GOS预后评分评估治疗效果、病死率和手术并发症发生率。结果：死亡2例（2.5%），再出血11例（14.1%），颅内感染5例（6.4%），GOS预后评分Ⅰ-Ⅱ级者62例（79%）。结论：软通道治疗壳核区脑出血既有创伤小，操作简单，易推广，又有病死率低，恢复快的优点，疗效确切，对不需行去大骨瓣减压的壳核区脑出血病人是一种较理想的微创手术方式。

关键词：壳核区脑出血；软通道

【中图分类号】R743.34【文献标识码】B【文章编号】1672-3783（2013）11-0142-01

目前，对适合手术清除血肿而又不需要去骨瓣减压的壳核区脑出血病例通常采用的手术方法有小骨窗开颅血肿清除、立体定向血肿碎吸、硬通道血肿碎吸引流和内镜辅助下

血肿清除。而在基层医院，医疗条件有限，多采用小骨窗开颅及简易微创手术清除血肿。我院自2007年3月～2010年9月以来，采用软通道简易微创治疗壳核区脑出血78例，现分析如下。

1对象与方法

1.1一般资料：入选标准：术前GCS评分7～13分，失语病人的单运动评分经疼痛刺激可定位。根据多田公式计算，血肿量25～60 ml，中线偏移<0.5 cm，排除动脉瘤或血管畸形出血。符合入选条件的病例78例，男41例，女37例；年龄41～79岁，平均63.7岁。

1.2方法：头颅CT定位，以眶上缘到外耳孔连线为基线，向顶部扫描至血肿量最大层面。在此层面CT机打出扫描光线，据此线画出标记。在此线上置入标记物，重新扫描，确定穿刺部位。并量出距穿刺血肿区距离。定位后到手术室。术区常规消毒铺无菌单。穿刺点局麻后，切开约0.5cm切口，取骨科钻，钻头直径约4mm，自切口垂直钻透颅骨及硬膜。取穿刺引流管（松村一次性颅脑引流器）自骨孔进针，方向指向血肿中心。进针深度与定位测量深度为参考。拔出针芯，见暗红色血性液体流出。5ml注射器反复抽吸血肿，抽吸过程中可旋转调整引流管，尽量将管周血肿抽吸出来。此过程要求缓慢进行，避免过快及暴力抽吸，造成再出血。见无明显积血流出后固定引流管，外接三通及引流器。术后复查头

颅CT确定引流管位置在血肿腔内（最好略偏枕部）。观察残血量，并给予尿激酶5-10万单位注入血肿腔，闭管4小时后放开，2次/d。术后观察引流血量及颜色，看情况于第1、3、5、7天复查头颅CT，血肿基本消失后可拔引流管。一般引流1-7天。

2结果

术后当天复查头颅CT，血肿基本消失的4例。术后第1天复查头颅CT，血肿基本消失的17例。术后第3天复查头颅CT，血肿基本消失的36例.术后第5天复查头颅CT，血肿基本消失的12例。术后第7天复查头颅CT，血肿基本消失的7例。术后于第1-7天复查头颅CT，发现有7例发生不同程度再出血，出血量在10ml-50ml不等。死亡2例。2例分别于术后第1、2天发生再出血，并破入脑室伴脑室铸型，脑疝形成，家属拒绝进一步手术。余经尿激酶引流后血肿基本消失。术后4-7天患者高热，行脑脊液化验证实颅内有感染的5例，更换抗生素，并行腰椎穿刺鞘内注射抗生素，感染均控制。术后3个月随访，GOS预后评分Ⅰ-Ⅱ级者62例（79%）。

3讨论

目前，显微神经外科技术的发展使高血压脑出血手术的目的不再只限于挽救生命，更注重神经功能的恢复。常规开颅手术治疗基底核区脑出血的病死率约25%，50%以上病人

生活质量较差[1]。常用的微创方法有立体定向钻孔碎吸术、硬通道血肿碎吸引流、小骨窗显微手术和内镜下手术等，均以减少脑损伤，降低病残率为目的。但基层医院条件有限，一般没有脑室镜及立体定向仪，仅能开展小骨窗手术。因此软通道简易微创手术为脑出血病人提供了更多的选择方式，且创伤小，恢复快。

开颅显微手术的优点是能在直视下止血，血肿清除较彻底。目前主张采用经侧裂或经脑沟入路，尽量缩小切开脑组织的距离，以减少对皮质的损伤。该手术的缺点是手术时间较长，术中过度牵拉，易加重深部核团及脑皮层损伤，术中出血量偏多，入路中涉及较多血管，对手术操作要求较高。

立体定向碎吸术治疗基底核深部血肿的创伤相对较小，定位准确，操作简便，对高龄、危重、无法承受全麻手术的病人行床旁锥颅碎吸，可作为一种合理的选择，但前提有立体定向仪。其缺点是不能直视下清除血肿和止血，术后再出血发生较多，术前准备、CT定位等较繁琐。另外，过早行立体定向钻孔碎吸有增加出血的危险[2]，毛群等[3]报道术后3 d后甚至1周后仍可发生再出血。由于在非直视下操作，可能对血肿腔周围脑组织造成新的损伤，因而常常只清除部分血肿，术后加用尿激酶溶解残余血肿。

神经内镜手术，包括直接通过内镜工作道手术和内镜辅助下手术两种方式。直接通过内镜工作道的手术，因器械细

长而不方便进出，操作速度慢，血肿块需粉碎到很小才能吸出。因此，临床大多采用内镜辅助下手术，通过一个内镜外的操作通道，在内镜良好的照明和清晰的图像下，准确地区分血肿与周围脑组织的边界。内镜视角的扩大可不用过度牵拉脑组织即可看到血肿侧壁，辨认血肿周边的细小血管，使其在术中得到保护而不至于造成新的出血或误凝，达到直视下清除血肿和止血的目的，更符合微创和安全的原则。Auer 等[4]于20世纪80年代率先应用神经内镜，在直视下清除颅内血肿获得成功，血肿清除率在50%以上。国内1999年首次报道内镜手术治疗15例高血压脑出血，血肿清除均在80%以上[5]。Nishihara等[6]认为内镜下也可清除较大的血肿，内镜辅助下手术有安全、病变清除彻底、创伤小的优点，对大于40 ml的血肿完全清除率达86%～100%。病人预后结果较好，损伤小，等待手术时间短，失血量小。缺点是内镜设备价格昂贵，基层医院负担较重，相应操作技术仅有发达地区医院掌握，对操作者要求较高，基层医院难以推广。

软通道与硬通道简易方法微创手术操作差别不大。硬通道钻头与引流通道为一体结构，骨孔与通道贴合紧密，固定牢固，密封性好，但通道位置调整困难，不能反复调整引流通道位置，要求一次性将管置入血肿内（反复操作金属钻头破坏血管引起再出血风险较高），对操作者要求较高。而软通道穿刺头端为盲端，引流孔在管侧方，穿刺过程对脑组织损伤更