依托咪酯(上)

Etomidate Revisited
依托咪酯四大特点
循环呼吸最稳定，更安全 30秒起效，10分钟苏醒，易掌控 安全剂量范围（LD50/ED50)最宽，更 放心 多器管保护，更周到
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依托咪酯血管稳定性的机理
与丙泊酚相比依托咪酯对心肌收缩、压力感受器和外周血管均无影响
依托咪酯的副作用
注射部位疼痛 肌痉挛作用 恶心、 恶心、呕吐 肾上腺皮质抑制
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研究证明依托咪酯短时维持 皮质醇水平在生理范围之内
华西医大“依托咪酯全身麻醉维持对肾上腺皮质功能影响是否造成不良后果的双盲对照研究”
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抑制肾上腺皮质功能
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作用特点
循环呼吸最稳定 ，更安全
30秒起效，6分钟苏醒，易掌控
安全剂量范围（LD50/ED50)最宽，更放心 多器管保护，更周到
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依托咪脂对中枢神经系统的保护
中枢神经系统
降低脑血流量和颅内压 降低脑氧代谢率 (CMRO2) 脑保护作用
血压下降百分比（%） 50% 40% 30% 20% 6.4% 10% 0% 普通人群
n=60
42.0% 29.9% 福尔利 异丙酚 7.6%
老年患者
J Cardiothorac Vasc Anesth. 1992 Apr;6(2):173-80.
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依托咪酯是心血管稳定最稳定 依托咪酯是心血管稳定最稳定 的静脉麻醉药
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依托咪酯发展史
1972年，由强生集团在美国上市 1981年， ICU病人连续输注5天以上依托咪酯 组的死亡率高于未用依托咪酯组的病人。 1981年强生集团放弃该产品，全球市场价格下 降，企业减少了对此产品的运作与推广 1986年依托咪酯乳剂诞生
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依托咪酯 作用特点及临床应用
河南大学第一附属医院
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开发背景
1964年:Godefroi等合成 年 等合成 1972年:Doenicke应用于临床 年 应用于临床 1979年:国内制成 年 国内制成 1989年:丙二醇溶剂注射液改为 年 丙二醇溶剂注射液改为 脂肪乳剂注射液 2002年:国内生产上市 年 国内生产上市
Crit Care Clin 1997;13:185-199
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依托咪脂在降低脑代谢和颅内压同时保 持脑灌注压的，脑保护更周到
颅内压 依托咪酯 硫喷妥钠 丙泊酚 ↓ ↓ ↓
脑灌注压 — ↓ ↓
ITACCS Summer 2004 p113-117
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静脉麻醉药的药代动力学
多数静脉麻醉药的分布特点符合三室模型
脂肪、 脂肪、 肌肉 三室 二室 一室 心血管系统 骨骼、 骨骼、
脑、肝、肾
皮肤
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为保证诱导时每种药物充分起效 应按照药代动力学要求用药
诱导时常用静脉麻醉药的药代动力学参数
循环呼吸最稳定 ，更安全 30秒起效，10分钟苏醒，易掌控 安全剂量范围（LD50/ED50)最宽，更 放心 多器管保护，更周到
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依托咪脂安全剂量范围最宽
异丙酚
4.51
异丙酚 硫喷妥钠 依托咪酯
硫喷妥钠
4.6
依托咪酯
26.4
0
5
10
15
20
25
30
Glen JB,Hunter SC. Pharmacology of an emulsion formulation of ICI 35 868.Br J Anaesth,1984,56(6)∶617
依托咪 酯 丙泊酚
心肌收缩 力 无影响 抑制
外周压力感受 器 无影响 抑制
外周血管 无影响 扩张
Fundam Clin Pharmacol 1996;10:298-303 Anesthesiology 1992;76:725-733
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依托咪酯诱导对血压影响小
丙泊酚和依托咪酯用于全麻诱导的对比研究
现代麻醉学2006 p480—498
蛋白结合率（%）75 诱导剂量(mg/kg) 0.2-0.6 维持剂量 (µg/kg/min) 5-20
96--98 0.1-0.2 1-2
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依托咪酯的时量半衰期短于丙泊 酚，提示维持静注不会蓄积
依托咪酯
150 140 130 120 110 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
CI（L·min-1·m-2）
南方医院(广东 南方医院 广东) 广东 n=100
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依托咪酯的呼吸影响轻微
70 60 50 40 30 20 10 0
依托咪酯 异丙酚
58
10 6 0.5
呼吸暂停发生率(%) 呼吸暂停持续时间(min)
依托咪酯在创伤患者麻醉中的诱导 ITACCS Summer 2004 p117-120
基于以上特点:ETO被广泛用于麻醉诱导、 被广泛用于 基于以上特点 维持和危重患者短时镇静。 维持和危重患者短时镇静。
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临床应用
全麻诱导 麻醉维持 辅助麻醉 ICU短期镇静 短期镇静 诊疗性短小操作
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麻醉诱导期的生理变化
意 识 清 醒 感 觉 正 常 运 动 自 如 自 主 呼 吸 意识消失 感觉消失 运动消失 麻醉诱导后，患者多数系统的生理机能均被抑制， 麻醉诱导后，患者多数系统的生理机能均被抑制， 机只有心血管系统功能保持常态 械通气
Lancet 1:1270,1983 Lancet 2:1434,1983
作用特点
镇静催眠 起效快速（ 起效快速（约1 min) 作用时间短 (3~5 min)，停药后苏醒迅速 ， 循环呼吸影响轻微 具有脑保护作用 安全范围大（ 硫喷妥钠为4.6） 安全范围大（ED50/LD50 26.4 ，硫喷妥钠为 ）
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抑制肾上腺皮质功能
Ledingham等注意到 等注意到1981年~1982年 等注意到 年 年 ICU应用依托咪酯镇静（≥ 5d）的多发 应用依托咪酯镇静（ 应用依托咪酯镇静 ） 伤患者死亡率较高于1979年~1980年（吗 年 伤患者死亡率较高于 年 啡和安定类），但是合用大剂量类固醇 啡和安定类），但是合用大剂量类固醇 ）， 患者死亡率不高。 患者死亡率不高。
诱导剂量短暂性抑制肾上腺皮质功能 并不具有临床意义 Miller’ Anesthesia 6 ed, 2005:354
th
数百万例无一例不良临床后果的报道 诱导剂量后， 诱导剂量后，皮质醇水平仍在正常低限范 围；肾上腺皮质功能抑制只是一种较短暂 的现象 高度应激性重大手术能克服依托咪酯引起 的短暂性肾上腺皮质功能抑制
C on te xt -S en si ti ve Ha lf -T im e( mi nu te s)
丙泊酚 氯胺酮 咪唑安定 硫喷妥钠 安定
Infusion Duration(hours)
Adapted from Reves et al., 1994
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依托咪酯的四大特点
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全麻诱导时应首选依托咪酯
平衡麻醉的本质要求：依据药物的药理特点取 长补短、相互补充，联合用药。 长补短、相互补充，联合用药。 合理配伍的要求： 合理配伍的要求：基本三要素
镇静药（全麻药） 镇静药（全麻药） 镇痛药 肌松药
依托咪酯发展史
2005年9月，《米勒麻醉学》对其进行重新评价 -------依托咪酯可以用于全麻诱导、维持和短小操作， 其心血管稳定性对于普通患者来说也意味着麻醉更安 全 《默克药物手册》对于全麻诱导和维持来说，依托咪 酯是更加安全的静脉麻醉药物
依托咪酯的药动学参数
单次静注 : 0.2-0.6mg/kg 首次分布半衰期： 首次分布半衰期： 1.2-5.4min 二次分布半衰期： 二次分布半衰期：29min 消除半衰期： 消除半衰期： 清除率： 清除率： 分布容积： 分布容积： 蛋白结合率： 蛋白结合率： 2.9-5.3h 18~25ml/kg/min 2.5~4.5L/kg 75％ ％
，－＝减少 注：＋＝增加，0＝无变化，－＝减少 * 变化取决于交感神经储 ：＋＝增加， 无变化，－＝ 增加 备
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依托咪酯对休克患者心功能的影响 依托咪酯对休克患者心功能的影响
50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 基础值 SI（ml·kg-2） 诱导后1’ 诱导后2’ 诱导后3’ LCW(kg·m)
静脉麻醉药的心血管作用
药物 硫喷妥钠 依托咪酯 丙泊酚 氯胺酮 咪唑安定 MAP HR － ＋ 0 0 ―― － ＋＋ ＋＋ 0/－ 0/－ －/＋ CO － 0 － ＋ 0/－ 0/－ dp/dt SVR 静脉扩张 － － /＋ ＋＋ 0 0 0 ―― － ＋＋ 0 ＋ /－ * ＋ /－ * 0 －/0 ＋
庄心良，曾因明，陈伯銮等，现代麻醉学，人民卫生出版社，2003：964，523。
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代谢
依托咪酯主要在肝脏通过酯酶水解或通过N依托咪酯主要在肝脏通过酯酶水解或通过 去烷基化。 去烷基化。 主要的代谢产物无药理活性。只有 主要的代谢产物无药理活性。只有2%的药物 的药物 以原形排出，其余以代谢产物形式从肾脏（ 以原形排出，其余以代谢产物形式从肾脏（85%） ） 和胆汁（ 和胆汁（13%）排泄。 ）排泄。
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依托咪酯的4大特点
循环呼吸最稳定 ，更安全 30秒起效，10分钟苏醒，易掌控 安全剂量范围（LD50/ED50)最宽，更 放心 多器管保护，更周到
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依托咪酯的起效和清除均快于 丙泊酚
Etom Prop Mida 初始分布半衰期 1.2-5.4min 1.8-8.3min 7--15min 再分布半衰期 清除半衰期 29min 2.9—5.3h 30-70min 4—7h 98 2-2.5 60-200