经导管主动脉瓣置换术

穿刺成功后，可预先放置动脉缝合装置，随后置入动脉鞘管
入路血管需放置18F引导鞘管，在加硬导丝的支撑、引导下， 将鞘管推进至腹主动脉以上

导丝进入左心室

常用指引导管为6F Amplatz-L左冠状动脉导管，跨瓣 的导丝一般选用直头超滑导丝。

直头超滑导丝及Amplatzer-L导管进入左心室后，将 Amplatzer-L导管交换为猪尾导管，退出导丝进行左 心室内压力测定，再由猪尾导管导入塑形后的超硬导 丝至左心室内。
欧洲心血管手术危险因素评分系统
病人相关因素 心脏相关因素： 手术相关因素 急诊手术（2分）， CABG 合并其他心脏手术 （2分） 胸主动脉手术（ 3 分）， 心梗后室间隔穿孔（ 4 分） 年龄≥60岁（1 分／5年） 需要药物干预的不稳定心绞 女性（1分） 痛（3分）， 慢 性 肺 疾 患 （ 1 分 ） 左室功能不全 心外动脉系统疾病（ 2分） LVEF 30-50％ 1分 神经系统功能障碍（ 2分） LVEF＜30％ 3分 既往心脏手术史（3分） 90天内的既往心梗史（2分） 血 肌 酐 浓 度 >200mmol/l 肺动 脉收 缩 压 >60mmHg （ 2 （2分） 分） 活动性心内膜炎（3分） 术前危急状态（3分）；
评估：低风险0-3分；中风险4-6分；高风险≥7分；总分40分
绝 对 适 应 证

1、老年重度主动脉瓣钙化性狭窄: 超声心动图示：
跨主动脉瓣血流速度≥4.0m/s 跨主动脉瓣压力≥40mmHg 主动脉瓣口面积＜0.8cm2



2、患者有症状，如心悸、胸痛、晕厥，NYHA心功能 分级Ⅱ级以上(该症状为AS所致) 3、外科手术高危或禁忌 4、解剖上适合TAVR 5、三叶式主动脉瓣 6、纠正AS后的预期寿命超过1年 同时符合以上所有条件者为TAVR的绝对适应证 外科术后人工生物瓣退化也作为TAVR的绝对适应证
冠状窦最大内径及 冠脉口到瓣环的 其与瓣环的距离 距离和瓣叶长度
收缩期和舒张期冠 脉口到瓣尖的距离 预防冠脉口堵塞
与瓣膜尺寸选择关 预防冠脉口堵塞 系密切
解剖适应症
CoreValve（自膨胀式） 内径（mm） CRS-26mm 升主动脉 ≤40 CRS-29mm ≤45 ES-23mm NA ES-26mm NA Edwards-SAPIEN（双层管状）

是否为外科手术禁忌或高危（中危 2017） 有无TAVR手术禁忌证

术前筛选（影像学评估 重点）

经胸(超声TTE)、经食管超声心动图(TEE)

多排螺旋计算机断层显像(MSCT)

动脉造影
影像学评价（心脏超声、CT和CMR）
术前评估
1. 2. 3. 4. 5. 6. 瓣环尺寸和形状评估 主动脉瓣叶数量，钙化程度和瓣口面积 瓣环到冠脉口的距离 为使臵入瓣膜与主动脉瓣及根部中心线精确同轴定位作准备 主动脉测量和动脉硬化评价 髂股动脉血管尺寸和硬化评价
瓦氏窦宽度
瓦氏窦高度 瓣环内径 血管入口
≥27
＞12 20-23 ＞6
≥31
＞12 24-27
NA
10-12 18-21 ＞9
NA
10-12 22-25
自膨胀式主动脉瓣膜（国内多用）


一般解剖要求为:
1、入路血管最窄内径≥6mm、无严重扭曲，输送鞘管能通过 2、主动脉瓣环内径、主动脉窦宽及窦高、升主动脉内径符合瓣 膜要求 3、瓣环平面与躯体横断面的角度(即瓣环夹角，目前尚未统一 ，主要根据医师经验进行选择) 合适 4、冠状动脉开口高度＞10mm；主动脉瓣钙化程度适中; 5、无严重的冠状动脉狭窄
术后评估
1. 主动脉瓣反流程度评价 2. 脑血管栓塞评价
MSCT已经作为实施TAVR患者常规 的评价方法
主动脉根部 评价 动脉粥样硬 化负荷评价
胸腹主动脉全 程及髂股动脉 分支评价
主动脉、主动脉瓣相关数据
瓣环尺寸测量
瓣环的准确评估对于臵入瓣膜的选择至关重要，过大或过小 均会导致严重的并发症
其他与TAVI相关的参数
经导管主动脉瓣置换术
(Transcatheter Aortic Valve Implantation)
淮南市第一人民医院心内科
TAVI

TAVR
经导管主动脉瓣置入术(Transcatheter Aortic Valve Implantation):是指将组装好的主动脉瓣经导管置入 到主动脉根部,替代原有主动脉瓣,在功能上完成主 动脉瓣的置换 也称经导管主动脉瓣置换术(Transcatheter Aortic Valve Replacement) 近年来，国际上已趋向于把该技术称为TAVR

绝对适应证(外科手术高危或禁忌)

由两位或两位以上心胸外科医师评估认定
STS评分≥8分作为参考
美国胸科医师协会预测死亡风险评分

Mean Society of Thoracic Surgeons Predicted Risk of Mortality
相 对 适 应 证

二叶式主动脉瓣伴重度钙化性狭窄
由于瓣膜支架在扩张和置入过程中会压迫传导束区 域心肌，造成局部水肿、缺血乃至坏死

90%以上的房室传导阻滞发生在TAVR术后1周内， 但有些病例发生在术后1～6个月［29-30］
［29］ Erkapic D，De Ｒosa S，Kelava A，et al． Ｒisk for permanent pacemaker after transcatheter aortic valve implantation: a comprehensive analysis of the literature． J Cardiovasc Electrophysiol，2012，23: 391-397． ［30］ Petronio AS，Sinning JM，Van Mieghem N， et al． Optimal Implantation Depth and Adherence to Guidelines on Permanent Pacing to Improve the Ｒesults of Transcatheter Aortic Valve Ｒeplacement With the Medtronic CoreValve System: The CoreValve Prospective，International，Post-Market ADVANCE-II Study． JACC Cardiovasc Interv，2015，8: 837-846．
主要器官系统功能 无 障碍术后不能改善 和
妨碍手术的特异性 无 疾病
欧洲心脏病学会（ESC）、欧洲心胸外科协会（EACTS）、美国心脏协会和美国心脏病 学会（AHA/ACC）、美国美国胸外科协会（AATS）、美国超声心动图学会（ASE）、 美国心血管造影和介入协会（SCAI）、美国心血管麻醉师协会（SCA）和美国胸外科 医师协会（STS）
操作要点 （经股动脉置入CoreValve自膨胀瓣膜为例）



血管入路的建立 导丝进入左心室 装载瓣膜 球囊扩张 释放瓣膜 退出输送系统及缝合血管
血管入路的建立

在瓣膜入路血管的对侧穿刺股动脉，置入动脉鞘，放置猪尾 导管至主动脉根部，供测压与造影 经静脉途径放置临时起搏器导管于右心室心尖部 从对侧股动脉放置造影导管至入路股动脉进行血管造影，在 DSA引导下穿刺，穿刺针进入点应在股动脉前壁的中间
超硬导丝应塑形成圆圈状，以支撑扩张球囊及瓣膜输 送系统。

装载瓣膜

瓣膜装载前应先充分冲洗

整个瓣膜的装载需要在冰盐水中，由专门 技术人员装配
球囊扩张

球囊的选择不宜过大，以扩张后输送系统(CDS)能通过主动脉 瓣口为宜，一般可选择直径16～20mm的球囊。 球囊扩张应在右心室快速起搏下进行，起搏的频率应以动脉 收缩压＜60mmHg为宜。 当起搏后血压达到目标血压值时，快速充分地扩张球囊，快 速抽瘪球囊，随后停止起搏。 球囊充盈、排空应快速，总起搏时间应小于15s，以免长时间 低灌注造成严重的并发症。
外科手术和介入风险评价表
低危（必须符 中危（符合 高危（符合列 禁 忌 风 险 合 列 内 所 有 标 列 内 任 何 一 内任何一项） （ 符 合 列 内 准） 项） 任何一项） STS –PROM风险模式 <4% 和 虚弱 无 和 预测死亡或 手术严重并 发症的风险 一 项 指 标 ≥ 2 项指标（中 - （ 全 因 ） 术 （轻）或 重） 后 一 年 ＞ 50% 或 1 个 器 官 系 >2个器官系统 ≥ 3 个 器 官 系 统 或 统 或 或 可能妨碍手 可能妨碍手术 严 重 妨 碍 手 术 的 特 异 疾 的特异疾病 术的特异疾 病 病 4% -8% 或 >8% 或


主动脉瓣环内径为选择置入瓣膜型号的最主要依据
硬件设施、人员及资质要求


硬件设施：
建议TAVR在改装的心导管室或杂交手术室进行。改装后的心导 管室大小应该满足摆放麻醉、超声心动图、体外循环等机器设 备的要求，符合外科无菌手术的标准。


人员配备:
建议建立多学科心脏团队，由心内科、心外科、超声心动图、 放射、麻醉师、护士及相关专业技术人员构成。 (1) 心脏外科: 开展TAVR之前的1年内，>100例以上SAVR术 (2) 心脏内科: 主刀医师年介入手术量>200例 前20例应在有经验的手术医师的协助下完成 开展TAVR的中心必须有血管外科专科医师

退出CDS及缝合血管

瓣膜释放好，位置、效果满意后，撤回CDS 在手术结束前应常规地从对侧股动脉行入路 血管造影，以排除入路血管并发症。 入路血管的止血可采用外科缝合等方法。


并发症的预防及处理

传导阻滞 瓣周漏 脑卒中 局部血管并发症

冠状动脉阻塞及心肌梗死
传导阻滞

TAVR可引起左、右束支传导阻滞和房室传导阻滞
外科手术禁忌、存在AS相关性症状、预期 术后寿命超过1年、解剖上适合TAVR

可在有经验的中心尝试TALeabharlann BaiduR
禁

忌
证


左心室内血栓 左心室流出道梗阻 30天内心肌梗死 左心室射血分数＜20% 严重右心室功能不全 主动脉根部解剖形态不适合TAVR
术前筛选（临床评估）

是否需要瓣膜置换术


经皮介入治疗主动脉瓣膜狭窄的发展

1985 年主动脉瓣球囊扩张成型术（Balloon Aortic Valvuloplasty，BAV）
经导管主动脉瓣置换术
（Transcatheteraortic aortic valve replacement，TAVR）
April 16,2002
Cribier 等人在法国里 昂进行了人类第一例 经皮带瓣膜支架主动 脉瓣植入术
TAVR在全世界开展的总体情况 （截止至2014年）


国外： >500个中心 >6万例的植入；>4000例/单中心 修改外科换瓣指南 国内 已经开展（>10家医院？） 2010年10月中国第一例TAVR上海复旦大学附属中山 医院 2012年4月华西医院成功进行西部第一例TAVR 国产已经上临床(14个)



释放瓣膜



瓣膜释放前，将猪尾导管放置在无冠窦的最低点，行 主动脉根部造影 参考术前MSCT测量的角度，调整DSA投照角度，使 得3个窦下方在同一平面。整个瓣膜释放过程都是在 此角度下完成 瓣膜释放过程中，CDS系统（扩张后输送系统）应贴 近主动脉弓的外壁，以减少CDS弯曲所产生的张力， 加强其稳固性 以猪尾导管最低点作为瓣环的参考线。释放前最佳置 入深度为4～6mm，释放后最佳深度为4～6mm
释放瓣膜

将输送系统送至主动脉瓣环水平后，行主动脉根部造影，调 整瓣膜至最佳高度后，开始缓慢释放瓣膜 当瓣膜打开约一半面积时，复查主动脉根部造影 调整并确认瓣膜处于合适高度后，快速释放瓣膜 在瓣膜完全释放前，复查主动脉根部造影。调整瓣膜的位置




此后撤回猪尾导管，最终释放瓣膜
瓣膜完全释放后，复查主动脉根部造影
TAVR基本知识
Edwards Sapien 经股动脉和心尖路径
Transfemoral
Transapical
Medtronic CoreValve：
股动脉 锁骨下动脉
直接主动脉路径
人工瓣膜外形图片
指南和共识（2017）






I类推荐： 对患者考虑经导管AVR（TAVR）或外科高危手术AVR， 应该有一个综合性、多学科的医疗专业人员组成的心脏瓣膜队伍， 即VHD、心脏影像、介入性脏病学、心脏麻醉和心外科手术的专家 ，密切合作提供患者最佳的治疗 符合AVR适应证的患者，合并一项外科手术AVR的禁忌风险因素， 以及预测TAVR后寿命12个月以上，推荐TAVR（B）。 符合AVR适应证的患者，但AVR手术风险高危，TAVR为AVR手术的 合理替代选择（B）（2014年为Ⅱa 推荐） Ⅱa类推荐：符合AVR适应证的患者，但外科AVR手术风险中危， TAVR为AVR手术的合理替代选择 IIb类推荐：有症状严重的AS患者，经皮主动脉瓣球囊扩张可以考虑 为AVR手术或TAVR的过渡治疗（C）。 III类推荐：无益： 现有伴发病排除AS修复的预期收益，不推荐 TAVR（B）。