胸科手术术后乳糜胸综合治疗课件

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肺癌术后并发乳糜胸较少见，文献报道 0.1%~1.5%，其术后乳糜胸发生多与系统性 淋巴结清扫致胸导管损伤相关，多篇研究 均指出予以采样式淋巴结清扫术后乳糜胸 发生率明显低于前者
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术后乳糜胸诊断
乳糜液主要来源于肠道，正常乳糜液的成分包括脂肪、蛋白、糖、 电解质、淋巴细胞，抗凝血酶球蛋白、凝血酶原、纤维蛋白原，其 中所含的脂肪使乳液有典型的症状，即呈“牛乳”状。禁食的情况 下胸导管的淋巴液是清亮的，在进食脂肪食物后胸导管内的淋巴液 变成乳白色。然而胸液的颜色可能会误导 我们,临床上约50%的胸液呈不典型血性, 黄色或绿色
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淋巴流入血液循环系统的生理 意义
①回收蛋白质 组织间液中的蛋白质分子不能通过毛细血管壁进入 血液，但比较容易透过毛细淋巴管壁而形成淋巴的 组成部分
②运输脂肪和其他营养物质 由肠道吸收的脂肪60％～70％是由小肠绒毛的毛 细淋巴管吸收
③调节血浆和组织间液的液体平衡 每天生成的 淋巴液约2～4升回到静脉
④淋巴流动还可以清除因受伤出血而进入组织的红细胞和侵入机体的细菌，
对动物机体起着防御作用
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乳糜胸治疗
1.治疗原发病：例如淋巴瘤、淋巴管肌瘤病、 胸导管淋巴管炎 2.低脂饮食或禁食 3.静脉补充脂肪乳、白蛋白等 4.胸腔穿刺抽液或行胸腔闭式引流 5.经内科治疗无效者可行手术治疗
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胸导管解剖
起始 乳糜池 位置 第1腰椎前方
组成 左右腰干和肠干
行 膈主动脉裂孔 程 胸腔食管后方
第5胸椎高度斜向左侧 颈根部注入左静脉角
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胸导管解剖
胸导管行至颈根部超越锁骨 以上3-5cm即转向左侧,形成一 个凸向上的弓,越过左锁骨 下动静脉注入左静脉角
右淋巴管注入右静脉角
10%组织液 ---毛细淋巴管--淋巴管（淋巴结介入）--淋巴干---淋巴导管---静脉
淋巴干最终汇合成两条最粗大的淋巴导管 即胸导管和右淋巴导管，分别注入左、右 静脉角。
导管
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人体摄入脂肪的60%-70%，由黏膜绒毛的淋巴管收集而汇入乳糜池 。肠源性淋巴液因富含甘油三酯和乳糜微粒而呈乳白色，它们经胸 导管注入体循环。
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• (2) 肿瘤性：胸腔内肿瘤如淋巴肉瘤、肺癌或 食管癌压迫胸导管发生梗阻，梗阻胸导管的近 端因过度扩张，压力升高，使胸导管或其侧支 系统破裂
• (3)其他原因:如感染、丝虫病，极少数肝硬化 门静脉高压病例，因血栓或其他原因，引起的 胸导管阻塞,目前较少见
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淋巴导管
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术后乳糜胸诊断
乳糜液，无味、不易凝固，一般乳糜液 放置后常分两层，上层为脂肪层，下层 为液体 ，加入乙醚，震荡后乳白 色旋即消失，变成澄清液（ 乙醚萃取 试验阳性），或苏丹Ⅲ染色找到脂肪滴， 乳糜液脂肪含量一般>40g/L,甘油三脂含量较高 (当>1.1g/L时可诊断,若<0.5g/L时可排除)，胆 固醇含量较低,胆固醇/甘油三酯＜1。 细胞计数以淋巴细胞为主,罕见中性细胞， 细菌培养为阴性
（1）术中清扫淋巴结较彻底，游离胸导管附近纵隔胸膜 时锐性游离过多，结扎太少，导致胸导管侧支和小淋巴 管损伤
（2）食管肿瘤较大、外侵明显尤其向脊柱侧侵润者，或 者是食管中段和上段癌，手术中游离食管时容易损伤胸 导管而引起乳糜胸
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（3）胸导管解剖变异多，17% 的人胸导管在下胸部有2 条分支，5% 的人保持2 条胸导管，即使手术中远离胸导管走行的操作亦有可能损 伤其分支导致乳糜胸 （4）胸腔镜手术中能量平台运用不合理，术中过多运用电钩等锐性 分离，或超声刀等易对能量平台的热损伤 （5）肿瘤术前放疗，肿瘤术前放疗使局部组织水肿、质脆，食管与 周围组织粘连，胸导管被累及，术中容易损伤胸导管而引起乳糜胸 （6） 术中对胸导管的解剖关系不清，手术过程中粗暴、盲目操作， 以及术中已出现胸导管损伤、乳糜外漏，但未能及时处理
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胸科术后乳糜胸的危害
1.胸腔积液影响呼吸循环
2.大量营养丢失导致营养不良
3.免疫球蛋白、白细胞等丢失导致免 疫力降低
4.费用
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术后乳糜胸产生原因
早中期食管癌的治疗目前仍主张以手术切除为主，但食 管癌手术风险颇大，术后并发症发生率高。乳糜胸即是 其术后严重并发症之一，发生率约0.14%-4%.其发生原因 如下：
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• 奇静脉弓水平以上(上纵膈及颈部),胸导管毗邻 Leabharlann Baidu上段食管,紧贴胸椎前从食管后方斜行跨过椎 体前方走向食管左侧壁,故游离奇静脉弓后方及 以上部分需注意避免胸导管损伤
• 腹部在分离食管后方的膈肌脚时注意避免损伤 乳糜池及胸导管起始部,尤其贲门胃左淋巴结明 显肿大,清扫时更应小心
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淋巴液搜集范围
胸导管：下半身 左侧上半身 全身3/4区域的淋巴
右淋巴管：右侧上半身 全身1/4区域的淋巴
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胸导管解剖
• 胸导管人体最大的淋巴管，全长约30-40cm，胸 导管通过6条淋巴干和某些散在的淋巴管收集两 下肢、盆部、腹部、左肺、左半心、左半胸壁、 左上肢和头颈左半部的淋巴 占全身淋巴的3/4
胸科手术术后乳糜胸综合治疗
2015.5
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乳糜胸定义
乳糜样的淋巴液在胸膜腔内积聚，称之为乳糜胸
其主要是由于胸导管或其分支破损，乳糜液溢漏至胸膜 腔所致。
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发病原因
• 一 先天性 产伤或胸导管闭锁多见于新生儿 二 创伤性(医源性，非医源性，自发性）
• （1）外伤性 胸部外伤或者胸内手术如食管、 主动脉、纵隔或心脏手术可能引起胸导管或其 分支的损伤，使乳糜液外溢入胸膜腔。有时脊 柱过度伸展也可导致胸导管破损
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术后乳糜胸诊断
对于非术后的乳糜胸疾病诊治往往还需予以胸部CT，淋 巴管造影,放射性核素淋巴管显像等辅助检查
PS1:服用6号绿染料着色的脂肪餐若胸腔积液绿染则提示 乳糜胸
PS2:乳糜液中含有卵磷脂和脂肪酸,这两种成分含有抑菌 作用,因此不易并发感染,同时乳糜液对组织无刺激作用, 在肺表面不易形成纤维素包裹而限制肺的膨胀功能