特殊类型糖尿病的诊治
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特殊类型糖尿病的诊治
特殊类型糖尿病的诊治中南大学糖尿病中心周智广张弛一、概述糖尿病是一组临床综合征,任何导致胰岛细胞分泌功能下降和/或胰岛素抵抗的因素都有可能使患者发生糖尿病。
不同病因的糖尿病应采用不同的治疗方法,因而糖尿病的病因学诊断至关重要。
虽然,人们将糖尿病分为 1 型和 2 型两种基本类型,但在临床上,常常会遇到临床表现介于 1 型和 2 型之间或兼有 1 型和 2 型特点的患者,使其诊断和治疗都存在一定的困难。
本文将着重介绍几种临床表现特殊、在临床上容易误诊的糖尿病的诊断和治疗。
二、成人隐匿性自身免疫糖尿病(LADA) 成人隐匿性自身免疫糖尿病(Latent autoimmune dabetes in adults,LADA)是一种缓慢进展的1 型糖尿病。
其特殊性在于:
临床表现与 2 型糖尿病类似,而病因学本质不同,LADA 患者体内可检测到胰岛自身抗体。
LADA 与经典 1 型糖尿病均为自身免疫破坏胰岛细胞所致,但后者胰岛细胞破坏的速率更快,临床上表现为急性酮症或酮症酸中毒起病,而 LADA 则表现为缓慢起病,一般在起病半年内不出现急性酮症或酮症酸中毒。
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根据 1999 年 WHO 关于糖尿病分型诊断的新建议〔1〕,LADA 仍属于 1 型糖尿病,虽然它的早期(非胰岛素依赖阶段)临床表现与 2 型糖尿病相似,但胰岛功能呈进行性减退,及时诊断并在非胰岛素依赖阶段保护其胰岛细胞功能对患者的预后非常重要。
(一)LADA 的诊断 1.LADA 的诊断标准 LADA 目前尚无统一的诊断标准,单从临床特征如年龄、三多一少症状及体重指数(BMI )和 C肽无法正确诊断 LADA。
LADA 的诊断必须进行胰岛自身抗体的检测。
国外将谷氨酸脱竣酶抗体(GADA)和(或)胰岛细胞抗体(ICA)阳性的成年起病的非胰岛素依赖型糖尿病(NIDDM)视为 LADA。
中南大学湘雅二医院代谢内分泌研究所自 1995 年在国内逐步建立放射配体法检测GADA、酪氨酸磷酸酶抗体(IA-2Ab)、胰岛素抗体(IAA)和羧基肽酶 H 抗体(CPH-Ab),参加国际糖尿病自身抗体标准化检测评估(DASP2003,IDS)灵敏度与特异性在 52 个实验室中排第15 位。
1998 年,本所综合相关临床、实验资料提出 LADA 早期(非胰岛素依赖阶段)诊断依据〔2〕:
(1)发病年龄15 岁而发病 6 个月内无酮症发生;(2)发病时非肥胖;(3)伴甲状腺或胃壁细胞等器官特异性自身抗体;(4)具有 1 型糖尿病易感基因;(5)胰岛p细胞自身抗体(GAD, ICA 和/或胰岛素自身抗体等)阳性;排除线粒体基因突变糖尿病及 MODY。
具备第(1)点加上(2)、(3)、(4)点中任何一点为疑诊,具备(1)、
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该标准强调胰岛细胞自身抗体检测在 LADA 诊断中的意义。
2. LADA 的临床阶段的判断 LADA 的发病过程在临床上分为两个阶段:
(1)非胰岛素依赖期:
临床表现多与 2 型糖尿病相似,以非肥胖者多见,但近年肥胖者有增多趋势,发病 6 个月内无酮症,血浆 C 肽水平较低,血糖短期内可用饮食和/或口服降糖药控制;(2)胰岛素依赖期:自起病后半年至数年,胰岛p细胞功能进行性损伤,胰岛素分泌进行性减少而使患者发生口服降糖药继发失效,最终需依赖胰岛素治疗。
LADA 自发病至依赖胰岛素治疗的时间平均为 3~5 年,至少半年但也有 10 余年者。
3.LADA 亚型诊断随着近年对 LADA 研究的深人,发现其临床表型具有明显的异质性,既有特别消瘦的,又有肥胖或伴有代谢综合征的。
学者们在研究中发现这种异质性可通过抗体水平加以反映。
2019 年Lohmann 等观察到 ICA 和 GADA 均阳性和携高滴度GADA 的 LADA 患者的临床特征更接近于经典 1 型糖尿病,而单一抗体阳性或携低滴度抗体的 IADA 患者则更类似于 2 型糖尿病,并将它们命名为LADA-type 1和LADA-type 2即 LADA-1 型和 LADA-2 型。
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中南大学湘雅二医院糖尿病中心的研究〔3〕同样发现以 GADA 滴度 0.3 为界划分的 2 个亚型患者的临床特点存在显著不同,低GAD-Ab 滴度的 LADA 患者在起病年龄、发生酮症及合并高血压、高血脂的比例等临床特征方面与 2 型糖尿病相似;而抗体滴度较高者的临床表现更类似经典 1 型糖尿病,具有起病年龄小、胰岛功能差,较易发生酮症和更多依赖胰岛素治疗的特点。
所以,可以将 GADA 滴度0. 3 的患者诊断为 LADA-1 型,该部分患者更类似经典 1 型糖尿病,需要依赖胰岛素治疗。
GADA 滴度>0.3 的患者诊断为 LADA-2 型,除胰岛素治疗外,还需要对其合并的高血压、高血脂等进行综合治疗,并改善其胰岛素抵抗,而对这部分患者残留胰岛细胞功能的保护则更为重要。
4. LADA 诊断中胰岛自身抗体的选择胰岛日细胞自身抗体是诊断 LADA 最重要的指标,应对各种胰岛自身抗体进行合理评价、优化选择。
GADA 和 ICA 是目前 LADA 诊断中两个最重要的指标。
GADA 持续时间长,一般认为其诊断价值优于 ICA。
但少年起病的 1 型糖尿病中,两者的阳性率都不超过 70%,故依靠 GADA 和 ICA的诊断方法仍可能会造成 LADA 的漏诊。
初诊为 2 型糖尿病的患者胰岛细胞自身抗体的检出频率依次为:
GADA>ICA>IAA>IA-2Ab。
就 LADA 的诊断而言,GADA 的意义更大: