糖尿病患者心血管风险的综合管理

• 其他动脉粥样硬化性疾病，如颈动脉斑块
• 影像学研究确认动脉粥样硬化证据，如：冠状动脉或CT 血管造影等
J Am Coll Cardiol. 2014;63(25 Pt B):2889-2934. https://www.lipid.org/patient-centered.
糖尿病 vs. 非糖尿病 大血管动脉粥样硬化性病变更严重
2015ADA指南推荐糖尿病高危人群（10年CVD风险＞10%）应使用阿司匹林
男性＞50岁 或 女性＞60岁 糖尿病
高血压
应使用阿司匹林
Βιβλιοθήκη Baidu高危
以男性为例，按照Framingham心血管危险评估计算，年龄大于50岁以上至少积3分；血压如 高于140/90mmHg则至少积2分；糖尿病积2分；总计至少7分，换算为10年心血管风险＞ 10%。
Diabetes Care 2015;38(Suppl. 1):S1–S93 Circulation 1998;97;1837-1847
糖尿病患者 心血管风险的综合管理
广东省中医院 罗露露
目 录
糖尿病患者心血管疾病防治的重要意义 新指南强调糖尿病患者心血管风险的综合管理 关注糖尿病合并高血压患者的抗血小板治疗 关注糖尿病患者的血压管理
关注糖尿病患者的血脂管理
早在糖尿病前期，CVD就已出现
糖尿病严重程度 糖耐量受损 糖尿病 胰岛素抵抗 肝脏葡萄糖产生 内源性胰岛素 餐后血糖 空腹血糖
%
10%
0%
综合因素强化治疗组:
常规治疗组 （40 例）
（24 例）
中国人群研究显示：对2型糖尿病患者进行强化 多因素干预，可达到大血管疾病的一级预防作用
40
亚临床动脉粥样硬化%
﹡与常规干预组相比P＜0.05
30
20
常规干预组
10
﹡ ﹡
强化干预组
5 6
﹡
0 0 1 2 3 4 7
随访时间（年）
研究样本：共纳入150例病程小于1年，通过超声扫描3条大动脉不伴有临床动脉硬化性疾病或亚临床动脉硬化迹象的2型 糖尿病患者，随机分为强化干预组和常规干预组。强化干预组治疗包括强化血糖、血压、血脂控制及阿司匹 林100mg/d。 研究结果：通过对病程短的2型糖尿病患者进行强化多因素干预，可以达到大血管疾病的一级预防 研究提示：对糖尿病患者尽早给予强化多因素干预可使获益最大化
A 阿司匹林 B 血压 C 血脂
中华糖尿病杂志,2014,6(7):447-498
2015ADA糖尿病指南同样肯定 多危险因素综合管理在心血管疾病防治的地位
2015ADA糖尿病 综合管理
指南强调综合控制多 重危险因素是有效预 防和延缓糖尿病患者 心血管病的重要手段
糖尿病 高血压 血脂异 常 抗血小 板治疗
目 录
糖尿病患者心血管疾病防治的重要意义 新指南强调糖尿病患者心血管风险的综合管理 关注糖尿病合并高血压患者的抗血小板治疗 关注糖尿病患者的血压管理
关注糖尿病患者的血脂管理
多项指南均推荐糖尿病患者进行综合防治
2013 AACE 2型糖尿病综合管理流程图
2015ADA糖尿病指南
40
综合因素强化 治疗组
20
0
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 11
12 13
随访年限 （年）
样本：研究共纳入160例2型糖尿病患者，随机分为常规治疗组及综合因素强化治疗组；综合因素强化治疗包 括强化降糖、调脂治疗、降压治疗、应用肾素-血管紧张素系统抑制剂和阿司匹林 主要终点：全因死亡
N Engl J Med 2008;358:580-91
Diabetes Care. 2014;37 Suppl 1:S14-80. 中华糖尿病杂志. 2014, 6(7):447-498.
Steno-2研究：探讨综合因素强化治疗糖尿病
随访至13年
常规治疗
2型糖尿病
n=160
R
n=80 n=80
统计分析终点事件 心血管死亡 非致死性心梗 非致死性卒中 血管再通术 截肢术
B
+
血压(Blood pressure control) ＜140/80 mmHg 血脂 （Cholesterol） 未合并CVD LDL-C＜2.6 mmol/L
C
+
合并CVD
LDL-C＜1.8mmol/L
* 心血管疾病家族史、高血压、吸烟、血脂异常或蛋白尿 + A代表A1c和Aspirin;B代表Blood pressure ；C代表Cholesterol，引自2013中国2型糖尿病防治指南
综合控制多重危险因素 已成为核心策略。这一 策略可简单概括为ABC 三个方面
A B C
A1C control 糖化血红蛋白
Asprin 阿司匹林
BP control 血压控制 Cholesterol management 血脂管理
18
2013中国2型糖尿病指南： 2型糖尿病患者ABC标准治疗筛查和临床决策路径
程度更重
• 病变弥漫，多支血管病变比例更多
• 远端病变更多——难于血管重建
• 支架术后更容易发生再狭窄 • ACBG围术期与远期预后更差
血管重建术后
预后更差
更严重的病变，需要更积极的干预！
糖尿病患者中ASCVD危害严重 我们该如何遏制？
有效期：2015年7月31日 SLD_LPT_140815_4102
＜7.0% 餐前血糖：80–130 mg/dL 餐后血糖：＜10.0mmol/L
A+
使用阿司匹林（Aspirin） 75-162mg/d
高危患者：男性＞50岁，女性＞60岁合并一项危险因素* 中危患者：男性＞ 50 岁，女性＞ 60 岁或男性＜ 50 岁，女 性＜60岁合并一项危险因素* ＜140/90 mmHg 无血脂控制目标值，仅按患 者危险水平进行血脂治疗推 荐
推荐 小剂量阿司匹 林作为一级预 防
烟、血脂异常或蛋白尿)的糖尿病患者
Diabetes Care 2015 ;38( Suppl.1) :S49–S57
2013中国2型糖尿病防治指南
ADA2016糖尿病指南推荐
2010中国2型糖尿病防治指南
男性＞50岁或女性＞60岁糖尿病合并高血压患者 属于高危人群，使用阿司匹林更多获益
2013中国2型糖尿病防治指南
• 高危心血管风险的2型糖尿病患者（10年心血管风险＞ 10%）：包括大部分>50岁的男性或>60岁的女性合并至 少以下一项危险因素者（即心血管疾病家族史、高血压、 吸烟、血脂紊乱或蛋白尿 ）
2016ADA指南
• 10年CVD风险>10%(大部分男性>50岁或女性>60岁合并 至少一项危险因素：即心血管疾病家族史、高血压、吸
Diabetes Care 2015;38(Suppl. 1):S49–S57
2015年ADA新指南仍强调心血管病综合防治： 阿司匹林推荐不变，其他控制目标有所调整
2014年ADA指南1
糖化血红蛋白(HbA1c) ＜7.0% 餐前血糖：70–130 mg/dL 餐后血糖：＜10.0mmol/L
2015年ADA指南2
Diabetes Care 36:978–984, 2013
ABC——综合防治的新理念
2001年，美国糖尿病教育计划（NDEP）提出ABC策略： 以糖尿病患者为中心，改善各个危险因素的ABC项目正式启动。
http://www.ndep.nih.gov/media/ABCsFlyer.pdf
糖尿病心血管并发症预防标准药物治疗ABC策略
WHS
女性健康研究糖尿病亚组分析
卒中风险降低58%
Fremantle 糖尿病研究
心血管病病死率降低70%，总病死率降低47%
JAMA.1992;268:1292-1300. Lancet.1998;351:1755-62. N Engl J Med.1989;321:129-35.N Engl J Med. 2005;352:1293-304. JAMA. 2008;300(18):2134-2141.
动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD） 走入指南，成为新术语
2013 ACC/AHA : ASCVD Guideline
ASCVD包括：
• 心肌梗死 • 急性冠脉综合征 • 稳定或不稳定心绞痛 • 冠脉或其他血管重建手术 • 短暂性脑缺血发作 • 缺血性卒中 • 外周动脉粥样硬化性疾病
2014 NLA: 血脂异常管理建议
微血管并发症
大血管并发症
时间
数年至数 十年
典型的糖尿病诊断
Eur Heart J. 2014 Jul 14;35(27):1824. doi: 10.1093/eurheartj/ehu076.
超过1/3的中国糖尿病患者合并CVD
Health Qual Life Outcomes. 2010 Jun 26;8:62.
2013中国2型糖尿病 防治指南
综合防治
中外指南：治疗糖尿病需要综合管理
ADA糖尿病管理指 南
糖尿病是复杂的慢性疾病，需要连续治疗， 除降糖外，还需要多种危险因素控制策略
中国2型糖尿病 防治指南
因而，对2型糖尿病基于循证医学证据的科 学、合理的治疗策略应该是综合性的，包括 降糖、降压、降脂、抗凝、控制体重和改善 生活方式等治疗措施。
Steno-2研究13年随访：综合因素强化治疗 显著降低糖尿病患者死亡风险
综合因素强化治疗组糖尿病患者死亡绝对风险降低20%
60%
50%
P = 0.02
50%
患 者 死 亡 率 ︵ ︶
绝对风险 降低
40%
20%
Hazard ratio = 0.54
30%
20%
30%
N Engl J Med 2008;358:580-91
中国糖尿病杂志. 2009, 17(1):6-8.
2型糖尿病住院患者死因分类
动脉粥样硬化与CVD关系密切
卒中 泡沫 细胞 脂质 条纹 内膜损伤 动脉粥样 硬化形成 纤维 斑块 复杂病变/ 斑块破裂 TIA
MI
心绞痛
肾动脉粥 样硬化性 狭窄
PAD
Am J Cardiol. 1998;82:23S-27S. J Am Coll Cardiol. 2014;63(25 Pt B):2889-2934.
1. Diabetes Care. 2014 Jan;37 Suppl 1:S14-80 2. Diabetes Care 2015;38(Suppl. 1):S1–S93
目 录
糖尿病患者心血管疾病防治的重要意义 新指南强调糖尿病患者心血管风险的综合管理 关注糖尿病患者的抗血小板治疗 关注糖尿病患者的血压管理
阿司匹林是预防心血管事件的重要防线 ——预防血栓形成
无血栓即无事件发生！！！
血小板
阿司匹林
环氧化酶（COX）抑制剂
抑制 血栓素A2受体
血栓素A2
血栓素A2途径
Diabetes Care 26:2181–2188, 2003
国内外糖尿病指南一致推荐10年CVD风险＞10% 的高危患者使用阿司匹林进行一级预防

综合因素强化治疗:
改善生活方式+药物治疗,包括控制高
血压、高血糖、高血脂、微蛋白尿及 阿司匹林抗血小板治疗
N Engl J Med 2008;358:580-91
13
Steno-2研究显示：综合因素强化治疗 显著降低糖尿病患者心血管事件发生率
80
任意心血管事件累积发生率（%） 常规治疗组
60
P<0.001
慢性并发症发生率
从上海、成都、北京和广州入选1,524例2型糖尿病门诊患者，以问卷调查的方式收集并发症 信息，其中52%的患者至少有一个慢性并发症。
CVD是中国糖尿病患者死亡的主要原因
选择全国三级甲等医院，回顾性收集所有1991-2005年住院患者中伴有DM的死亡患者病历， 根据ICD-10确定根本死因。共入选15个省市2895个病例。
关注糖尿病患者的血脂管理
为什么要使用阿斯匹林
阿 斯 匹 林
23
阿司匹林显著降低糖尿病患者大血管事件死亡率
J-PAD研究
心 脑 血 管 事 件 死 亡 率 （ % ）
1.00%
P =0.0037
0.80% 0.60% 0.40% 0.20% 0.00%
0.8 %
0.08 %
阿司匹林组 非阿司匹林组 （n = 1262） （n = 1277） 2539例30~85岁无心血管疾病史的2型糖尿病患者，随机分配至 每日接受81mg或100mg小剂量阿司匹林组或非阿司匹林组，平 均随访4.37年。
JAMA. 2008;300(18):2134-41.
24
既往多项研究证实阿司匹林用于糖尿病患者心血 管疾病一级预防疗效显著
PHS
内科医师健康研究糖尿病亚组分析
首次心梗发生率降低61%
ETDRS
糖尿病视网膜病变早期治疗研究
心肌梗死危险降低28%
HOT
高血压最佳治疗研究 糖尿病亚组分析
首次心肌梗死风险降低36%