严重创伤患者的麻醉

严重创伤患者的麻醉
一、创伤评估
初期评估应遵循ABCDE的步骤，即气道、呼吸、循环、功能障碍和暴露。

对于严重创伤患者，评估应与复苏同步进行，不能因为评估而延误对患者的复苏。

（一）气道和呼吸评估
建立和维持气道通畅是气道评估的首要步骤。

应清除气道中的分泌物、呕吐物和异物。

所有创伤患者的呼吸和气体交换情况应在气管插管后或开始正压通气时进行再评估。

（二）循环评估
1.根据面色苍白、心率增快、低血压、血细胞比容或血红蛋白下降、患者烦躁、呼吸增快、发绀、低中心静脉压及尿量来进行评估。

2.根据创伤部位和性质判断出血量，如骨盆骨折可失血1500～2000ml；一侧股骨骨折可失血800～1200ml；血胸失血可达1000～1500ml；腹腔内出血可达1500～2000ml，如伴有后腹膜血肿及复合创伤，失血甚至可多达3000ml。

（三）神经学评估
应询问简单的病史，向患者、患者家属和急救人员询问事故的经过。

可采用Glasgow昏迷评分对患者的神经学状态进行评估。

二、创伤性休克的诊断
1.了解患者的外伤或出血史，明确创伤性质。

2.注意患者意识状态的改变。

患者意识可随着病情的进展发生正常-焦虑-激动-嗜睡-昏迷的渐进性改变。

3.早期生命体征对诊断也有帮助。

休克患者的早期表现有面色苍白、外周湿冷、脉搏细弱和脉压降低等。

4.动脉血的碱剩余可用于估计休克的严重程度。

5.血乳酸含量是诊断休克的另一敏感指标，是反映休克严重程度和持续时间的可靠指标。

三、创伤性休克患者的复苏
一旦确定休克诊断就应尽快开始容量复苏治疗，创伤复苏治疗能否取得最终成功则取决于出血原因是否得到纠正。

（一）复苏液体选择
1.麻醉医师应根据临床需要权衡利弊后合理选择使用。

2.晶体液输注晶体液，如等张0.9%生理盐水或乳酸林格液，可补充血管内容量和组织间隙容量。

（1）输注大量生理盐水（大于30ml/kg）将会导致高氯性酸中毒。

（2）晶体液对凝血功能的影响比较复杂，会随着血液稀释程度而变化。

3.胶体液与晶体液相比，胶体液具有更强的血浆容量扩充作用，有助于维持血管内容量，同时减轻重要脏器的组织水肿。

4.高张溶液静脉输注高张盐溶液可将细胞内和细胞间的水再
分布进入血管内，产生超过本身输注容量的扩容效应。

在高张盐溶液中加入胶体液将会进一步增加其扩容效应的程度和持续时间。

（二）容量治疗
1.根据对最初液体治疗的血流动力学反应，可将创伤患者分为三类：①对液体治疗有反应；②对液体治疗有短暂反应；③对液体治疗无反应。

2.第一类患者一般无活动性出血，不需要输血。

3.存在进行性、活动性出血的患者将表现为对液体治疗有短暂反应。

（1）识别并明确诊断此类患者至关重要，因为有效控制出血的
速度与这类患者的临床预后强烈相关。

（2）对液体治疗有短暂反应的患者，其出血量不少于一个循环
血量，必定需要输血。

（3）一旦确诊，一开始就应该尽量控制非血制品的使用，并尽
可能维持有效血液成分。

4.对输液无反应的患者，往往是因为活动性出血时间较长，已经耗竭了机体的代偿，或者创伤严重以至于患者在到达急诊室前已存在
重度休克。

（1）尽管积极诊断和治疗，这类患者的病死率仍相当高，不过也有少量患者能够存活。

（2）除了以红细胞和血浆等比例输注并采用上述的容许性低血压复苏策略之外，还必须即刻注重对凝血功能的支持。

（3）尽早输注适量的冷沉淀和单采血小板以提供凝血底物。

（4）输注碳酸氢钠可暂时逆转代谢性酸中毒，改善心脏功能。

（三）血管活性药物的使用
1.对低血容量休克使用血管活性药物以代替补充血容量是绝对
禁忌的。

2.当血压很低甚至测不到，而又不能及时大量快速补充液体时，为了暂时升高血压，维持心、脑血流灌注，以预防心搏骤停，可以使用少量血管活性药物。

四、麻醉选择
1.创伤患者的麻醉可根据创伤部位、手术性质和患者情况选用神经阻滞、椎管内阻滞或全麻。

2.麻醉方法的选择决定于：①患者健康状况；②创伤范围和手术方法；③对某些麻醉药物是否存在禁忌；④麻醉医师的经验和理论水平。

3.对一些创伤范围小、失血少、血流动力学平稳的患者，神经阻滞有一定的优点，有利于降低交感张力、减轻应激反应和术后深静脉血栓形成。

原则上对循环不稳定、有意识障碍、呼吸困难或凝血功能障碍的患者，忌用神经阻滞。

4.椎管内阻滞适用于下肢创伤手术，对有严重低血容量甚至休克患者，应慎用或禁用。

5.全麻适用于各类创伤患者。

（1）对于稳定的创伤患者，麻醉诱导与一般择期手术患者无明显区别，而对低血容量的多发伤患者则要警惕。

（2）休克患者麻醉处理的关键就是小剂量分次给药。

（3）创伤患者由于循环功能不稳定、对麻醉药耐受力降低，麻醉维持深度较浅，麻醉维持过程中有发生术中知晓可能，尤其是经过积极复苏、血流动力学状态逐渐改善、对麻醉药耐受性有所恢复的患者。

如果不对麻醉深度作相应调整，就有可能发生术中知晓，应注意预防。

6.术中监测
（1）创伤患者应用基本的无创监测，包括心电监测、无创血压、中心体温、脉搏血氧饱和度、呼气末CO2监测及尿量监测等。

（2）对于严重创伤或循环不稳定的患者，宜采取有创监测，包括直接动脉穿刺测压、CVP及肺动脉楔压等。