医学继续教育鼻咽癌

第三讲鼻咽癌

鼻咽癌（nasopharyngeal carcinoma）是我国常见恶性肿瘤之一，在头颈部恶性肿瘤中占首位，发病率有明显的地区分布。据估计，世界上80％的鼻咽癌病例发生在我国南方各省。其病变首发于鼻咽黏膜上皮。向上可侵及颅底，向下可转移到颈部淋巴结，临床表现复杂多变，易被患者及医务人员忽略及误诊、漏诊。治疗首选放射治疗，放疗后总的5年生存率目前已超过80％。

一、临床表现

鼻咽癌发生部位隐蔽，又与眼、鼻、耳、咽、颅底骨和脑神经等重要组织器官相邻，具有易于在黏膜下向邻近器官直接浸润或淋巴转移的生物学行为，症状及体征变化多样，容易漏诊或误诊，医务人员应高度重视。

（一）颈淋巴结肿大

有40％～80％病人首先以颈淋巴结肿大为首发症状；绝大多数病例首先发现颈深淋巴结上群，即位于乳突尖下方或胸锁乳突肌上段前缘处的角淋巴结。开始多为一侧，继而发展为双侧，无痛，质地较硬，活动度差，迅速增大及固定。其后，下颌下淋巴结,颈侧中、下段淋巴结亦相继肿大，相互融合成巨大肿块，颈部肿块常被误诊为结核性淋巴结炎或慢性淋巴结炎。前者常生长在胸锁乳突肌中段前缘处，呈串珠状分布。

（二）鼻出血及回吸性血涕

一般来说这是鼻咽癌的早期症状，患者多于晨起时发现回吸至口腔中的鼻腔分泌物带血丝，常误认为呼吸道炎症而不加重视，随肿块增大、溃烂，涕中血量增加。

（三）耳鸣和（或）听力下降

因肿瘤生长于咽鼓管附近，压迫咽鼓管引起单侧耳闷、耳鸣，耳鸣多为间断、低调嗡鸣声。检查时可见鼓膜松弛部充血，紧张部有液平，亦有按渗出性中耳炎治疗而贻误诊断。耳鸣、耳闷是鼻咽癌的早期症状。

（四）鼻塞

肿瘤堵塞后鼻孔，出现鼻塞，开始为一侧，严重时两侧均有鼻塞。在成人这是一种较晚期症状。

（五）头痛

发生率约为57.2％，常发生于肿瘤破坏颅底或向颅内蔓延累及三叉神经时。开始时疼痛部位为患侧颞、顶部，为间歇性，随着肿瘤进展，疼痛的程度逐渐加重、范围也逐渐扩大，部位也由间歇变为固定。上颈部淋巴结巨大，由于压力加大，可反射性引起枕部疼痛，易误诊为神经痛。

（六）张口困难

为晚期症状。提示肿瘤累及翼内、翼外肌所致，易误诊为颞颌关节病变。

（七）伸舌偏斜

由同侧舌下神经受累所致。表现为伸舌偏向患侧，可伴有舌肌萎缩。

（八）其他脑神经症状

肿瘤经破裂孔向颅内蔓延，常先侵犯Ⅴ及Ⅵ脑神经，继而累及Ⅳ、Ⅲ及Ⅱ脑神经，除头痛外，还可出现面部麻木、下颌偏斜、复视、视物模糊、眼外肌麻痹、上睑下垂等，甚至眼球固定。肿瘤可向后侵入茎突后区引起后组脑神经受损，依次为Ⅻ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ脑神经，出现伸舌偏斜，软腭麻痹，吞咽困难、声嘶等。

二、鼻咽癌的扩散与转移

（一）直接蔓延

鼻咽癌好发于咽隐窝和鼻咽顶壁，其次为侧壁、后壁、前壁，但底壁非常少见。肿瘤向下可侵及咽侧壁、后壁、软腭、扁桃体等；向前侵及鼻腔后部、筛窦、上颌窦后壁；向上可侵入颅底、颅内。有些病例甚至在原发灶尚不明显时，就出现颅内结构受损的表现。鼻咽癌入颅主要有三条途径：（1）直接侵入蝶窦、垂体和视神经，向两侧累及海绵窦；

（2）由破裂孔入颅，引起岩蝶综合征，其中前组颅神经最易受累，依次为Ⅴ、Ⅵ、Ⅳ、Ⅲ、Ⅱ对脑神经，三叉神经又以第二支最易受累；

（3）肿瘤可直接由卵圆孔侵入颅内。向外侵入咽旁间

隙、颞下窝、引起张口困难，并可直接经咽鼓管进中耳、外耳。向后外侵入茎突后区引起后组颅神经受累，临床表现为颈静脉孔综合征和Horner综合征。

（二）淋巴道转移

鼻咽癌以淋巴道转移率高、转移出现早、颈淋巴结转移范围广为特点。据统计：治疗前颈部淋巴结转移率为80％，单侧淋巴结转移占43.3％。

1.咽后淋巴结是鼻咽癌首先累及的淋巴结，主要转移到咽后外侧淋巴结，但临床检查难以发现，常被忽略，CT、MRI 检查有助于诊断该处淋巴结受累情况。

2.乳突尖部下方深部的淋巴结也是临床上鼻咽癌首先受累的淋巴结，属于颈内静脉淋巴结上群的一部分，其次为下颌下淋巴结及副神经淋巴结受累。随着病情发展可转移至锁骨上淋巴结，转移淋巴结可融合成团块，淋巴结越大，远处转移率越高，预后越差。

（三）血道转移

鼻咽癌容易发生血道转移，其发生率为20%～30％，尸检鼻咽癌血道转移率为51％～56％。转移部位为骨、肝、肺。骨转移中又以脊椎转移、骨盆转移为多见。转移多发生在放射治疗后3年内。

三、辅助检查

（一）鼻咽镜

这是一种简便、快速、有效的检查方法。应观察鼻咽腔左右是否对称、黏膜有无粗糙、局限性隆起、黏膜苍白等早期鼻咽癌表现。鼻咽癌好发于鼻咽顶后壁或咽隐窝，肿瘤肉眼观可分为肿块型、菜花型、溃疡型、黏膜下型。鼻咽镜有间接鼻咽镜和电子鼻咽镜或光导纤维鼻咽镜，均可进行检查。

（二）鼻咽活检

鼻咽纤维镜下经鼻鼻咽腔内活组织检查是鼻咽癌的确诊依据。但在没有鼻咽纤维镜的单位可以考虑间接鼻镜下活检，具体操作：1％地卡因喷于咽部、鼻咽部作表面黏膜麻醉，共3次，然后让患者用直角压舌板自行压舌。检查者左手持鼻咽镜，右手持活检钳，咬取鼻咽部肿瘤组织。动作应准确而敏捷，力争一次成功。因反复活检不但增加病员痛苦，且因出血而掩盖肿瘤组织，造成定位困难，肿瘤巨大伴有张口困难者也可经鼻活检。

（三）影像学检查

1.CT CT扫描的密度分辨率较高，采用薄层扫描不仅可以观察鼻咽部表层结构及咽隐窝的形态，还可以观察鼻咽周围深层软组织有无侵犯，特别是颈动脉鞘区有无受累。有利于临床分期，准确设计照射野、了解治疗效果，有利于长期随访观察。

（1）检查方法：轴位扫描，扫描层面平行眶耳线或头略伸，使扫描层面与眶耳线成10°～15°角。采用3～5 mm

层厚，患者平稳呼吸。有条件最好再做冠状位扫描，可省去平扫，直接增强，每层均须软组织窗位和骨窗位。

（2）鼻咽癌的CT表现：鼻咽癌的早期诊断困难，小的黏膜下肿瘤不能为窥镜查出，但CT可见鼻咽局部小的软组织隆起可帮助确定活检方向和位置，有利于早期诊断(也有报道CT扫描未发现异常而鼻咽镜检发现病灶，故两者不可偏废)。肿块较大时可见咽隐窝变平、隆起、咽后壁软组织肿胀、密度增高、厚度增加、边界模糊，使中线部三角形或条状低密度脂肪间隙变形、移位、消失，两侧咽侧壁不对称，累及侧壁时咽旁间隙则变模糊。茎突内侧软组织受侵，表现为密度增高、宽度增加，颈内动、静脉显示不清，呈一片密度较高且均匀的阴影。咽顶部软组织受累时，原有小点状及条状低密度结构消失，呈一片均匀密度较高的影像。咽旁间隙受累时可表现为三角形低密度区相应移位、变形、狭窄，有的呈向外凸的弧形，重者完全消失，两侧表现可不对称。侵及鼻腔则显示后鼻孔的软组织肿块。翼腭窝受累表现为翼内外肌肿大，肌间脂肪垫模糊、消失。翼内外骨板破坏，上颌窦受侵犯则颞肌间脂肪界面消失，上颌窦后壁骨质变薄、骨壁破坏。肿瘤侵及眼眶，表现为球后软组织块影。侵犯蝶窦，可见蝶窦和斜坡骨坏死，颅底侵犯也可见大片骨破坏或增生，并可侵入颅内，在相应部位出现肿块影，此时冠状位直接增强CT扫描效果更好。