血压晨峰现象及处理

晨峰高血压的危害
晨峰血压升高增加肾脏的损害
60 50 40 30 20 10 0 晨峰组 非晨峰组 55.8
P<0.05
40.2
尿微量白蛋白是识别早期肾脏损害的一项敏感而可靠的指标
郑霞,等. .清晨高血压与靶器官损害的研究.山东大学学报,2007,45（8）：1-3
晨峰高血压的危害
高血压是脑卒中的独立危险因素
2 杓型和非杓型血压曲线
• 研究用动脉内血压检测证实正常情况下, 夜间血压比白天约 低20%。依据血压曲线的特点,目前将血压曲线分为: 杓型( dipper ) 和非杓型( nondipper)两大类。杓型和非杓型血压 曲线的区分, 白昼平均血压[ 白昼收缩压( dSBP) 和白昼舒 张压( dDBP) ] 和夜间平均血压[ 夜间收缩压( nSBP) 和夜间 舒张压( nDBP) ] ; 计算血压的昼夜变异率( BPF) , 即:( 白昼 血压均值- 夜间血压均值) / 白昼血压均值 100%。可以分别 计算收缩压和舒张压的BPF。杓型血压曲线: BPF> 10% ( 或10% ~ 20%) , 非杓型BPF< 10%。也有人在杓型曲线中 进一步分出超杓型血压, 其标准为BPF> 20%。在非杓型中, 少数人夜间血压甚至高于白天血压, 被称为反杓型( rever se dippers) 曲线, 可见于1%~ 7% 的高血压患者。
概述
• 近年血压晨峰现象( Morning blood pressur esurge, MBPS)
• 备受关注, 强调抑制清晨血压上扬, 以减少与此相关的心脑 • 血管事件。但是, 不少医生对血压晨峰现象缺乏必要的认识, • 目前学术上也存在一些模糊观念, 如清晨高血压的诊断标准 • 等。为此, 有必要明确血压晨峰现象的概念以及一些相关问
血压晨峰现象及处理
温县人民医院高血压防治中心 王金国
1
血压晨峰现象
• 人从睡眠到清醒并开始活动以后，血压从较低水平迅速上升
• ，是昼夜血压变异程度较大的阶段。在未经治疗的高血压患 • 者，清晨6:00～10:00时收缩压平均升高14 mmHg，甚至可上 • 升80 mmHg，国内外把这种清晨血压急剧上升的现象称作血 • 压晨峰。
血压晨峰与脑卒中的关系独立于24h平均血压 和夜间血压下降幅度
20
P=0.004
19
校正年龄、性别、 体重指数、以及24 小时收缩压后
脑卒中风险比(%)
15 10 5 0
风险增加2.2倍
(P=0.04)
7.3
≥55mmHg
<55mmHg
Kario K.et al. Circulation，2003.107:1401-1406
5. 黄绮芳,等.血压晨峰与左室肥厚的关系. 6. Eur J Appl Physiol. 2010 January ; 108(1): 15–29. 7.黄绮芳,等.血压晨峰. 8.冯品,等.血压晨峰现象
1 血压昼夜曲线
• 血压晨峰现象源于血压的昼夜规律。受机体生物钟的控制, 人体的许多 生命活动在一天内均呈现周期性变化, 如体温、血糖和激素水平等。血 压也具有这种生物节律性, 这种特性被称为昼夜节律性。通过24 h血压 监测而获得的血压昼夜曲线, 能反映一天中血压的波动特点。正常人一 天的血压表现为昼高、夜低的节律性。夜间2: 00- 3: 00 血压最低, 而清 晨清醒和起床后血压明显上升, 8: 00- 10: 00 呈一高峰, 然后下降。下午 17: 00- 18: 00 血压再次升高, 总体上呈 两峰一谷状。 • 血压的昼夜变化除取决于人体内在变化规律外,还受外界环境、运动 状态、情绪波动、吸烟、饮酒、饮咖啡、睡眠等因素的影响。如果监测 期间夜间睡眠时间比平时少2 h 的话, 曲线特点就可能改变。当然, 降压 药物的使用对血压曲线也有很大的影响。因此, 为获得患者的基础血压 变化信息, 应在不用药物的情况下进行24 h 血压监测。动态血压检测的 正常标准为: 清醒平均收缩压/ 舒张压< 135/ 85 mm Hg, 睡眠平均收缩 压/ 舒张压< 125/ 75( 或) 120/ 70 mm Hg 。
这种清晨血压急剧上升现象称为“血压晨峰” (morning
bloodpressure surge，MBPS)。
晨峰血压的概念
高血压患者的24小时血压变化模式
240 210 180
日间血压 自测血压 杓型 夜间血压
晨峰 血压
诊室血压
150 120 90
60
30 0
Thomas G.et al. N Engl J Med 2006;354:2368-74
晨峰高血压发生机制
清晨时段
NO释放受抑制[2]
儿茶酚胺类缩血管 物质水平升高[2，4]
血小板聚集， 血Βιβλιοθήκη Baidu粘度增加[1，4，6，7]
血流介导的血管 扩张能力减弱 [3]
外周血管 收缩增强[5]
外周阻力 增加[8]
1. Korean Circ J 2009;39:322-327 2. Am J Hypertension，2005，18(12 Pt 1)：1528—1533 3.孟秋云,等.高血压病患者血压晨峰现象与左心室肥厚的相关性研究 4.郭艺芳,胡大一.血压的晨峰现象及其临床意义
心肌梗死 ( 每1 h)
50 45 40 35
卒中 (n=1,167) 心肌梗死 (n=2,999)
晨峰血压
120
100 80 60
30
25 20 15 10 5 18:00 0:00 6:00 12:00
40
20
0
0
时间 1.Muller et al. N Engl J Med 1985;313:1315–1322 2.Marler et al. Stroke 1989;20:473–476. 3.黄绮芳等.中华心血管病杂志,2008，36(1)
主要内容
1 2
晨峰血压的概念
晨峰血压发生机制
晨峰血压的危害 晨峰血压的治疗
3
4
未经治疗的高血压患者,清晨时段收缩压平 均升高14mmHg(-4～35mmHg)，甚至可上升 80mmHg。国内外把这种凌晨血压急剧上升的 现象称作“血压晨峰”（morning blood pressure surge,MBPS） 为了减少心血管疾病发生率，有效控制晨峰 现象，已经被临床确定为治疗目标
血管内 压力或 剪切力 增大
内皮损 伤增大
动脉硬 化或AS
血管顺应 性降低
心血管事件 脑血管事件
晨峰高血压的危害
晨峰血压升高增加动脉粥样硬化风险
清晨(6：00-10：00)SBP上升引起颈总动脉内膜-中膜厚度 (CCC-IMT)增加，动脉粥样硬化风险上升
0.017
0.015
CCA-IMT(mm)
• 应强调控制夜间高血压, 恢复适度的晨峰。
药物选择原则
• 在降压治疗方面, 应当针对其血压曲线的特点, 选择药物和
• 服药时间, 尽量避免出现药物性高晨峰现象。
• 杓型高血压： • 尽量使用长效制剂, 达到24 h 血压平稳降低。一般而言不宜 在睡前或夜间服用, 尤其是夜间血压不高的患者。如果使用 长效制剂仍存在高晨峰, 应当在清醒后随即加用一次中、短 效降压药。对联合治疗的患者, 不宜将两种长效药物均在清 晨使用, 最好在清晨和午后分开服用。如果用中、短效降压 药, 应在清晨醒后和午后各服1 次降压药, 晚上忌用。如果依 然存在高晨峰现象, 最为合适的制剂是夜间肠道控释制剂, 后半夜开始发挥作用, 控制高晨峰。
4 血压高晨峰的危害
• • • • • • • • • • • • 流行病学调查证实, 动态血压检测中的上午血压高峰与心血管事件发生 高峰时间相一致。后来的研究进一步证实, 血压高晨峰也与心血管事件 高发相关, 包括不稳定型心绞痛、心肌梗死、脑卒中和心源性猝死等。 因此, 重视控制血压高晨峰, 对减少患者的心血管事件的发生具有极其 重要的现实意义。心电图QT 间期与血压高晨峰有关联,高晨峰组清晨的 QT 间期明显更长。提示高晨峰组心室的复极时间延长。还发现血压晨 峰与粥样斑块中的炎症状态相关, 有高晨峰者斑块的炎症现象更为明显 , 更易于破裂。但是, 对低晨峰或无晨峰也不能掉以轻心。 重度高血 压、伴有心、脑、肾明显损害的高血压、睡眠呼吸暂停综合征、肾性高 血压等继发性高血压、严重失眠、严重植物神经功能障碍者和部分明显 动脉硬化的老年人, 常显示非杓型或反杓型血压曲线, 可能为低晨峰或 无晨峰的人群。非杓型和反杓型本身就预后不良。
血压晨峰的计算方法
• 无统一的定义和计算方法：
• • 基本的算法是以清醒前2 h 平均血压为夜间血压, 以清醒后2 h 内平均 血压为清晨血压, 它们的差值为晨峰血压
• 文献中使用的几种血压晨峰的定义： • • • • • •
— 起床后2h平均血压与包括夜间最低血压在内的1h平均血压 （即最低血压及其前后两个血压测得值的平均值）之间的差值； — 起床后2h平均血压与起床前2h内平均血压之间的差值； 起床后3h内收缩压的最高值与起床前收缩压之间的差值； — 起床时血压与起床前30分钟内最后一次卧位血压之间的差值； — 4AM至10AM间血压的上升速率
•
• • • • • •
, 并不取决于血压的平均水平。有人观察一组高血压患者, 发现有高晨
峰者, 其清晨时段以外的白天和夜间血压水平与正常晨峰者相似。除交 感神经系统激活之外, 夜间睡眠质量和清晨活动程度, 直接影响晨峰的 高低。夜间睡眠时间短、质量差, 可导致夜间血压增高; 清晨活动量大 , 也导致血压增加, 进而影响晨峰血压。降压药物的使用, 也可以影响 晨峰的计算。如果在睡前服用短效的降压药物,虽能有效降低了夜间血 压、但在清晨时药效消失, 即可能导致药物性高晨峰现象。
血压晨峰与高血压治疗
• 总体原则
• 重点是强调24 h 平均血压的控制。但单就高晨峰而言, 应当针对其晨
• 峰产生的机理进行干预,强调健康的生活方式, 如戒烟、减重、限盐、
• 平衡膳食、消除紧张情绪、保持足够睡眠等可能有益。其次应避免清晨 • 过强的体力活动, 尤其是冬季高强度、过早的晨练。而对无晨峰患者,
2 血压晨峰的分类
• 由于大多数正常人的血压曲线为杓型, 即血压夜间低、清晨高, 依据晨 • 峰的计算方法, 势必出现血压晨峰, 因此, 一定程度的血压晨峰应当是 • 一种生理现象。而过度增高的晨峰血压才应作为异常对待。目前学术界
• 只有 “血压晨峰”的笼统命名, 为临床工作带来了一些困惑, 因此我 们建
药物选择原则
• 非杓型高血压：对非杓型血压的高血压患者, 尤其夜间高血压者,建议 • 晚间睡前服长效的抗高血压药, 以降低夜间血压水平, 恢复生理性的血 • 压晨峰。
• 在两组血压下降相似的情况下, 可使非杓型血压的比例减少76%。
不同降压药物的评价
• 有关这方面的研究少, 没有充分的依据表明某种药物具有特别的效果。 • 有研究发现氨氯地平、硝苯地平控释片、乐卡地平治疗可以减少清晨血 • 压上升速率。由于高晨峰与 受体激动有较为密切的关联,长效受体阻滞
0.01
0.01
0.005
0
↑SBP10mmHg
↑SBP 0.1mmHg/min
CCA-IMT ：颈总动脉内膜-中膜厚度
Hypertension. 2005 Apr;45(4):505-
晨峰高血压的危害
清晨高血压显著增加心脑血管事件风险
卒中 (每 2 h)
180 160 140
1.1167例缺血卒中患者，观察新发卒中在一天中的分布 1 2.2999例住院治疗的心肌梗死患者，观察新发心梗在一天中的分布2
• 议将晨峰现象明确分为正常晨峰和异常的高晨峰两大类。实际上, 对于 • 非杓型和反杓型曲线的高血压患者来说, 由于夜间血压较高, 还可能出 • 现低晨峰、甚至无晨峰的现象。
3血压晨峰的影响因素
• • • • 晨峰产生的原因, 主要是由于清醒和起床运动后交感神经系统的突然激 活, 受体介导的血管收缩、血压增高, 同时血浆肾上腺素和去甲肾上腺 素浓度的增加。如果从睡眠到清醒过程中, 交感神经系统激活程度异常 增高, 就导致高晨峰的产生。研究表明, 血压高晨峰是一种特殊的现象
• 题。
晨峰血压的概念
在24 h内，血压变异程度最大的时间段是在清晨，即从睡 眠状态转为清醒并开始活动时，血压从相对较低的水平在短时 间内迅速上升到较高的水平，甚至达到一天内最高的水平。 据观察，在未经治疗的高血压患者，清晨时段收缩压平均
升高14 mmHg(一4—35 mmHg)，甚至可上升80 mmHg。