神经系统变性疾病-20121122

诊断&鉴别诊断
2. 鉴别诊断 (2) 脊髓型颈椎病

颈椎病的鉴别点

颈椎骨质增生& 椎间盘退行性病变 →脊髓压迫性损伤
发病年龄&临床表现 可与MND相似 慢性进行性病程
肌萎缩局限于上肢 常伴感觉减退 可有括约肌功能障碍 肌束震颤少见 无球麻痹 胸锁乳突肌EMG无异常
ALS的EMG异常率94%
诊断&鉴别诊断
2. 鉴别诊断 (4) X-连锁脊髓球部肌萎缩(Kenney病)

下运动神经元病, 男性中年起病 进行性肢体\球部肌无力&肌萎缩 可伴男子女性型乳房&生育力下降 外周血DNA检测X染色体, 雄性激素受体基因 外显子三核苷酸(CAG)重复序列扩增
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诊断&鉴别诊断
2. 鉴别诊断 (3) 多灶性运动神经病(MMN) 慢性进展的区域性下运动神经元损害 肌无力分布不对称, 上肢为主 无锥体束征\感觉障碍 IVIg治疗可有戏剧性疗效 伴多灶性运动传导阻滞(MCBs)&纤颤波 血清单克隆&多克隆神经节苷酯GM1-Ab滴度↑ 节段运动神经传导测定(inching技术)可鉴别
(primary lateral sclerosis, PLS)
临床罕见
选择性损害 皮质脊髓束 皮质延髓束
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临床表现
4. 原发性侧索硬化(primary lateral sclerosis, PLS) 选择性损害皮质脊髓束→上运动神经元功能缺损
①中年以后发病, 首发症状: 双下肢对称痉挛性无力 缓慢进展, 渐波及双上肢 四肢肌张力增高 腱反射亢进&病理征 无肌萎缩\束颤&感觉障碍 ②双侧皮质延髓束变性 →假性球麻痹 伴情绪不稳\强哭强笑 ③缓慢进行性病程 偶有长期生存报告
眼外肌运动核&副交感神经元 (骶髓支配膀胱\直肠括约肌)一般不受累
临床表现
根据功能缺损分布(四肢\延髓肌) &性质(上\下运动神经元 动神 ) 分为四型 肌萎缩性侧索硬化(ALS) 进行性脊肌萎缩 进行 脊肌萎缩( (PSMA) ) 进行性延髓麻痹(PBP) 原发性侧索硬化(PLS)
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临床表现
诊断&鉴别诊断
2. 鉴别诊断
(1) 脊肌萎缩症(spinal muscular atrophy, SMA) 常染色体隐性遗传, 选择性累及下运动神经元 定位于5号染色体长臂近端运动神经元维存 臂 端 元 存 (SMN)基因 病变以脊髓前角细胞为主, 易误诊PSMA

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诊断&鉴别诊断
2. 鉴别诊断 (1) 脊肌萎缩症(spinal muscular atrophy, SMA) 肌无力&肌萎缩多从四肢近端开始, 分为: 婴儿型(Werdnig-Hoffmann病, SMA-型), 进展 较快 慢性儿童型(SMA-Ⅱ型) 青少年型(Kugelberg-Welander病, SMA-Ⅲ型) 成年型(SMA-Ⅳ型), Ⅲ\Ⅳ型进展缓慢, 可存活20 年以上
首发症状手指运动不灵&力弱 手部小肌肉(大\小鱼际肌&蚓状 肌)萎缩, 渐向前臂\上臂\肩胛带 肌发展,伸肌无力较明显 萎缩肌群粗大的束颤 上肢腱反射减低&消失 (颈膨大前角细胞受损)

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临床表现
1. 肌萎缩性侧索硬化(ALS) ②延髓麻痹通常晚期出现 ③可有麻木\疼痛等 疼痛等主观感觉异常 观 觉异常, 无 无感觉障碍体征 觉障碍体征 ④病程持续进展, 最终因呼吸肌麻痹&呼吸道感染 死亡, 生存期短者数月,长者10余年, 平均3~5年
①多在中年后发病 饮水呛\吞咽困难\构音障碍, 咀嚼\咳嗽\呼吸无力 检查 上腭低垂\咽反射消失 咽部唾液积存 舌肌萎缩伴束颤 ③进展较快, 预后不良, l~3年死于 呼吸肌麻痹 &肺感染
②双皮质延髓束受累 下颌反射亢进 后期强哭强笑 (真性与假性球麻痹并存)
临床表现
4. 原发性侧索硬化
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1. 鉴别： （1）颈椎病。（2）脊髓空洞症。（3）运动神经元
综合征：① 多灶性运动神经病；②进行性脊肌萎缩症；③ 运动轴索性周围神经病；④副瘤性运动神经元病；⑤青年良 性远端手肌萎缩症（平山病）；⑥脊髓灰质炎后遗症；⑦其 他。
2. 有助于诊断的检查：（1）肌电图检查，包括运动和感觉神
经传导速度和阻滞测定、胸锁乳头肌检查；（2）脊髓及脑 干的MRI 检查；（3）肌肉活检。
临床表现
2. 进行性脊肌萎缩 (progressive spinal muscular atrophy atrophy, PSMA) 脊髓前角细胞变性所致
肌肉
前角
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临床表现
2. 进行性脊肌萎缩(PSMA) ①发病年龄约30岁, 男性多见 ②隐袭起病 下运动神经元缺损体征(肌无力\肌萎缩\束颤等) 首发症状(一&双手小肌肉萎缩\无力 再累及前臂\上臂\肩胛带肌, 远端明显)
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谷胺酰氨载 体功能异常
.. ..
小胶质细胞
星形细胞
.... ....
前突触末梢
病因&发病机制
.
释放炎性介质
.. ..
.. .. .. .. ..
.. .. .. ..
蛋白聚集 线粒体功能异常
.. .. .. ..
..
谷胺酸盐
兴奋性毒性
.
肌肉
蛋白质体 功能异常 突变及异常 折叠的蛋白 SOD1
生长因子 信号异常
运动神经元病(MND)临床特点
上\下运动神经元受损症状体征并存 肌无力\肌萎缩与锥体束征的不同组合 感觉&括约肌功能不受影响
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概念
呈全球性分布 年发病率约2/10万 人群患病率4~6/10万 90%以上为散发病例
成人MND通常30~60岁起病, 男性多见
病因&发病机制
中毒 因素 免疫 因素
MND
遗传 因素 病毒 感染
病因&发病机制
2. 散发病例的病因&发病机制不清
可能与下列因素有关
(1) 中毒因素
兴奋毒性神经递质如谷氨酸盐可能参与ALS神经元死亡 可能的致病因素 植物毒素(木薯中毒) 微量元素缺乏&堆积 铝\锰\铜\硅等元素摄入过多 神经营养因子减少等
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病因&发病机制
可能与下列因素有关
第十四章 神经系统变性疾病 Neurological Degenerative Diseases
徐 浚 南京医科大学附属脑科医院 南京神经精神病学研究所
本章重点
1. 运动神经元病的临床特点 2. 阿尔茨海默病的临床特点 3. 额颞痴呆、路易体痴呆的临床特点 4. 多系统萎缩的临床特点
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概念
神经系统变性疾病 运动神经 功能障碍 & 自主神经 系统
(2) 免疫因素 MND患者血清检出多种抗体&免疫复合物 (抗甲状腺原Ab\GM1-Ab\L-型钙通道蛋白Ab) 但无Ab以运动神经元为靶细胞的证据 目前认为, MND不属于神经系统自身免疫病
病因&发病机制
可能与下列因素有关
(3) 病毒感染
MND&急性脊髓灰质炎均侵犯脊髓前角运动神经元 少数脊髓灰质炎患者后来发生MND 有人推测MND与脊髓灰质炎病毒慢性感染有关 但ALS患者CSF\血清\神经组织未发现病毒&相关 抗原及抗体
辅助检查
1. 神经电生理
大力收缩 呈单纯相
EMG呈典型神经源性改变
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辅助检查
1. 神经电生理 EMG呈典型神经源性改变 纤颤电位 静息状态可见纤颤电位 \正锐波&束颤电位
正锐波
辅助检查
1. 神经电生理 EMG呈典型神经源性改变
小力收缩: 运动单位电位时限增宽 \波幅增大&多相波增加
巨大 动作电位
1. 肌萎缩性侧索硬化 (amyotrophic lateral sclerosis, ALS)
临床最常见的类型

脊髓前角细胞\脑干后组运动神经核\锥体束受累 肢体&延髓上\下运动神经元损害并存
临床表现
1 肌萎缩性侧索硬化(ALS) 1.
①多在40岁后发病, 男性较多 以后出现 下肢痉挛性瘫痪 剪刀步态 肌张力增高 腱反射亢进 Babinski征 少数病例从下肢 起病, 渐延及双 上肢
MRI T2WI
诊断&鉴别诊断
1. 诊断

中年后隐袭起病, 慢性进行性病程 上&下运动神经元受累(肌无力\ 肌萎缩\肌束震颤&腱反射亢进\病理征) 无感觉障碍 典型神经源性EMG

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诊断&鉴别诊断
1. 诊断 世界神经病学联盟(1994)ALS诊断标准 基本要点

确诊: 延髓\颈髓\胸髓\腰骶髓中3个部位同时出现 上\下运动神经元受累 拟诊: 2个部位 可能: 1个部位 疑诊: 至少2个部位下运动神经元体征
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辅助检查
1. 神经电生理

NCV--正常 运动诱发电位: 可确定上运动神经元损害
运动诱发电位: 潜伏期延长 波形离散 (双伸趾短肌)
辅助检查
2. 肌肉活检 无特异性 早期--神经源性肌萎缩 晚期(光镜下)与肌源性肌萎缩不易鉴别
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辅助wenku.baidu.com查
3. 其他

血生化\CSF检查: 无异常, CK活性可轻度异常 MRI显示部分病例脊髓& 脑干萎缩\皮质脊髓束变性 皮质脊髓束变性
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病理
本病显著特征: 运动神经元选择性死亡

皮质运动神经元丢失 →皮质脊髓束&皮质延髓束变细
脊髓前角细胞\脑干后组运动神经核\大脑皮质 运动区锥体细胞变性&数目减少

颈髓前角细胞变性显著\早期受累 脊髓前根&脑干运动神经轴突变性&继发脱髓鞘 →去神经支配&肌纤维萎缩 舌下\舌咽\迷走\副神经最常受累
遗传因素 未确定的 内源性因素
进行性 神经细胞 变性
认知障碍
概念
本组疾病共同特点

病理--神经元丧失 临床--为隐袭起病, 缓慢进展, 病程较长 家族遗传史--部分病例可有 无有效疗法
2
第一节 运动神经元病 Motor Neuron Disease
是一组病因未明的选择性侵犯

脊髓前角细胞 脑干后组运动神经元 的慢性进行性变性疾病 皮质锥体细胞&锥体束 最常见类型-肌萎缩性侧索硬化(ALS)
..
神经原纤维聚集
运动神经元
轴索运输异常
NMDA受体 AMPA受体 海人藻酸受体 代谢性受体
兴奋性氨基酸载体1 兴奋性氨基酸载体2 兴奋性氨基酸载体3
电压门控钙通道
..
生长因子受体 谷胺酸盐
运动神经元损伤的机制
病因&发病机制
1. 遗传因素 5%~10%为家族性肌萎缩性侧索硬化 (familial amyotrophic lateral sclerosis, FALS) 成年型--常染色体显性遗传 青年型--常染色体显性&隐性遗传 临床上与散发病例难以区别
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病因&发病机制
1. 遗传因素 20%的FALS患者 常染色体显性遗传型突变基因定位于 21号染 号染色体长臂 体长臂( (21q22.1-22.2) q ) 与铜/锌超氧化物歧化酶(SOD1)基因突变有关 常染色体隐性遗传型突变基因定位于2q33-q35 TDP-43 C9ORF72
第 骨间肌萎缩 第一骨间肌萎缩 小鱼际 肌萎缩
临床表现
2. 进行性脊肌萎缩(PSMA) ②隐袭起病 肌张力&腱反射减低 无感觉障碍&括约肌功能障碍 ③波及延髓→延髓麻痹 存活时间短, 常死于肺感染
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临床表现
3. 进行性延髓麻痹(progressive bulbar palsy, PBP) 病变主要侵及延髓运动神经核
诊断标准（中华医学会，2001）
1. 必须有：（1）下运动神经元病损特征（包括目前临床表现正常，肌肉
的肌电图异常）；（ 的肌电图异常） （2）上运动神经元病损的体征；（ ）上运动神经元病损的体征 （3）病情逐步进展。 ）病情逐步进展 2. 根据上述3个特征，可作以下3个程度的诊断：（1）确诊ALS：全身4 个 区域（脑、颈、胸、腰骶神经支配区）的肌群中，3 个区域有上下运动 神经元病损的症状和体征；（2）拟诊ALS：在2 个区域有上下运动神经 元病损的症状和体征；（3）可能ALS-在1个区域有上下运动神经元病损 的症状和体征，或在2 ～ 3 个区域有上运动神经元病损的症状和体征。 3. 支持条件：（1）1 处或多处肌束震颤；（2）肌电图提示神经源性损害； （3）运动和感觉神经传导速度正常，但远端运动传导潜伏期可以延长， ）运动和感觉神经传导速度正常 但远端运动传导潜伏期可以延长 波幅低；（4）无传导阻滞。 4. 不支持条件：（1）感觉障碍体征；（2）明显的括约肌功能障碍；（3） 锥体外系的症状及体征；（4）Alzheimer 的症状及体征；（5）可由其 他病解释的类ALS 综合征症状及体征。