急性肺栓塞的心电图表现与诊断(干货)

急性肺栓塞的心电图表现与

诊断

解放军总医院(301医院）作者:郜玲卢喜烈

急性肺栓塞具有误诊率高、漏诊率高和病死率高3大临床特点。心电图对急性肺栓塞的诊断具有重

要意义。本文就急性肺栓塞的心电图诊断、鉴别

诊断及病理机制做一概述。

1 急性肺栓塞的心电图表现

(1）ＳIQＩIIＴIIＩ型

突然发生的SIＱＩIITIII型被认为是肺栓塞

常见而重要的心电图改变。但由于缺乏发病前心

电图的对比，常常给诊断带来困难.典型急性肺栓

塞心电图表现SIＱIITＩIＩ在临床上占37。11％,常出现SＩ、QＩII、TIＩＩ、SITIIＩ、QＩ

IITIII及SIQIIITIＩI中的一种或几种表现。......

感谢聆听

ＳIQIIＩＴIＩI型改变可扩展到aVF导联,或合并下壁SＴ段轻度抬高。一般认为，I导联S波振

幅达０．1５mV以上即有诊断意义，I导联和aVL

导联R／S＞１或RａVR变宽，结合患者病情，动

态观察也有助于诊断。Ⅲ导联多呈QR型或qR型，

Ⅱ导联、aVF导联一般不出现Q波。T波倒置除Ⅲ

导联外.也可见于aＶＦ导联(图1）。......感谢聆听

图1 患者女性，５5岁，诊断急性肺栓塞，心

电图显示为窦性心律，ＳIQIＩITIII,Vl呈rｓR’型，Ⅲ、V1~V4导联T波倒置

SIQIIＩTIＩI型主要是由于急性右心室扩张改

变引起，但有研究表明，肺动脉高压与ＳＩQＩ

IITIII型、右心室劳损与右心室扩张之间并不同步，可能是血流动力学异常、解剖学改变、神经

体液因子综合因素影响的结果。但也有研究表明，一过性出现ＳIＱIIＩ图形，也可能继发于左后分

支缺血导致的左后分支阻滞.SＩQＩIITIＩＩ型改

变特异性并不强，除肺栓塞外,亦可见于左后分支

阻滞、正常变异等。......感谢聆听

ＳIQIＩITIＩI图形应与急性下壁心肌梗死相鉴别：急性下壁心肌梗死常在Ⅱ、Ⅲ导联及aＶF

导联出现SＴ段抬高或明显压低.如发生Q波,常是

3个导联发现病理性Ｑ波，很少单一出现在Ⅲ导联上；而急性肺栓塞时，Ｑ波常常局限在Ⅲ导联上，最多波及到aVF导联，很少波及到Ⅱ导联,且Q波

常常达不到病理性Ｑ渡的标准。心电图正常变异

可出现SIQIIITIＩI,但无任何临床症状，心率不快，长时间固定不变.......感谢聆听

（２)T波倒置

急性肺栓塞患者胸前导联T波倒置的发生率为40％，最常出现于V1～V３导联。有时可累及至V ４～V5导联。胸前导联T波倒置多呈对称性，深

度不等.

Fｅrrari等研究发现,胸前导联T波倒置变化特征与肺栓塞的相关指数（Miller指数、肺动脉压)明显相关,大面积肺栓塞时，胸前导联T波倒

置最出现频率高，有较高的敏感性(85％)、特异

性（81％)、阳性预测值（９3％）和阴性预测值（65％）。......感谢聆听

Puｎukoｌｌu等认为,胸前V1~V3导联T波倒置对判断急性肺栓塞患者右心功能不全,是最为敏感和具有诊断价值的心电图指标。

Koｓuge等研究表明,Ⅲ导联和V1导联同时出现Ｔ波倒置，是急性肺栓塞和急性冠状动脉综合征的重要鉴别之处.心电图出现T波倒置,导联数目可作为判断急性肺栓塞患者早期出现潜在危险性的简单可行方法。

Dａｎｉeｌ等建立了一个可在２mｉｎ内完成的21分心电图评分标准,评价其与大面积急性肺栓塞间的相关性。≥１0分提示严重肺动脉高压,其中不完全性右束支传导阻滞占2分,完全性右束支传导阻滞占3分,而V1~V４导联T波变化占１2分,可见胸前导联Ｔ波变化在急性肺栓塞诊断中的重要性.......感谢聆听

由于急性肺栓塞可能出现胸前导联T波倒置伴动态改变，有时还合并ＳT段压低，常常会误诊为冠心病，而造成治疗不及时.因此，鉴别两者尤为重要。急性肺栓塞胸前导联T波倒置的特点，多从右向左变浅,且尚可伴有一过性S1加深,SIQIII ＴＩII，SIQIＩI或QIＩIＴIIＩ、电轴右偏,Ｖ1～V5Ｒ导联Ｓ波挫折、粗顿等部分细微变化;而

冠心病胸前导联T波倒置的特点，多从右向左变深，再根据各种临床表现以及进一步的辅助检查，不难将两者区分开来。......感谢聆听

(3)右束支传导阻滞

右束支传导阻滞的发生率为２5%，多为一过性

改变,常在右心血流动力学参数恢复正常后消失，

也可以持续3个月至数年.右束支传导阻滞是一种

非特异性的心电图指标，虽无确诊意义,但是，对

于突然发生的右束支传导阻滞应高度警惕.伴随胸

痛发生的右束支传导阻滞不是前降支第一穿隔支

以上水平阻塞，就是急性肺栓塞.......感谢聆听

Peｔrov指出，出现右束支传导阻滞的原因，

可能与肺动脉主干栓塞，造成右心室扩张致心内

膜下心肌缺血有关。Ｐetrov与Ｄaniｅl均认为

新发生的右束支传导阻滞是肺动脉主干完全堵塞

的标志.

（4）额面电轴右偏

肺栓塞患者QＲS电轴可以呈现右偏、左偏或

不确定电轴变化.典型的电轴改变多描述为右

偏.Stein等发现，去除合并存在的心脏病因素后，两者发生率大致相等。

（5）ａVR导联Ｒ波增高

急性肺栓塞后，aVR导联Ｒ波可迅速增高,随病情好转,Ｒ波又下降至恢复正常。因此，aＶR导联

R波的动态变化，在肺栓塞中具有较高的敏感性和

特异性，可以作为急性肺栓塞诊断的间接依据。a

ＶR振幅和肺动脉压呈正相关,急性肺栓塞的病理、生理学基础主要是肺动脉突然堵塞，引起肺动脉

压骤增、急性右心室负荷增加和右心室扩张,其额

面QRS波向量向右前增大，投影在肢体导联轴上

表现为aVR振幅增大。......感谢聆听

（６）顺钟向转位

胸前导联亦可出现明显的顺钟向转位图形，持

续时间不定，可从数小时至数周不等。

(７）心律失常

窦性心动过速是急性肺栓塞最常见的心律失常，心率多为１0０~125/min.房性心律失常,尤其是心

房颤动和心房扑动也常见于急性肺栓塞患者，多

为一过性，可能与右心房扩大和负荷加重有关，

且可并存肺栓塞的其他图形改变，如SIQＩIＩＴ

IIＩ、右束支传导阻滞等。由于心率加快可引起

明显的血流动力学变化。从而加重已经存在的心

肌缺氧和循环衰竭。......感谢聆听

（8)其他改变