管道滑脱原因分析及对策(2015.12.29)

普外科护理不良事件原因分析及对
策
患者，赵金荣，23床，女，56岁，根治性远端胃切除术后第八
天，一级护理，禁食，自由位，胃肠管一根在位，右颈内静脉置管后
在位通畅。吻合口后引流管于12月27、28日医生各退管一次，未用缝
线固定管道，用9×15cm敷贴黏贴，3M导管贴2次固定；12月29日凌
晨0：25分，患者肠内营养液注入完毕，于0:38分患者在家人搀扶下
（未予以拉下床档）去卫生间，引流管被床档牵拉导致滑脱，护士胡
倩倩立即奔赴床边，并汇报医生，予以伤口消毒换药处理，安抚患者
及家属情绪，观察伤口敷料情况，晨7时敷料清洁干燥。
缺乏保 护意识
吻合口引流管非计划拔管原因分析
人
未放下床档
床档
测
缺乏防危意识 不足
病人 吻合口引流管非计划
拔管
监管力度不够
护士
导管知识培训少不到位
可 重视，增加
能 风险意识，
出 保证护理安
现 全。
的
护 4.早会上与
理 风 险
科主任及医 生沟通，退
管时不要拆
除缝线，应
无 再次环绕管 因 道固定一 退 圈，以防意 管 外拔除。 再
次
发
生
非
计
划
拔
管
缺乏风险意识
不足
医生
病情不熟悉
不足
宣教不到位
不足
医生退管 未固定
评估频次少
肠内营养输注完毕患者上卫生间
夜间光线较暗
方法不正确
方法
评估
固定松动
评估内容不全面
法
环
序 要 对策 目
号因
标
1 宣教 加强管 患
不到 道重要 者
位 性及注 知
意事项 晓
的宣教 管
2
道
的
Βιβλιοθήκη Baidu
3
病情 不熟 悉
护理人 员通过 查阅病
重 要 性
2.各班次护 理人员通过 查阅病历、 床边评估、 交接班，全 面掌握患者 病情，留置 管道的时 间、引流 量、性状、 退管时间及 固定情况。
地 点
普外 科
对策表
时间 负 责 人
2016.01.04 殷 秀 玲
情
3.护士长组
织学习我院
能 够 判
发生的护理 不良事件典
断 型案例，警
患 示护理人员
者 思想上高度
历、体 并
格检 积
4
缺乏 防危 意识
查、全 面评估 患者病 情
极 配 合 护
理
学习和 工
培训我 作
医生 院发生
退管 未固 定
的护理 不良事 件
全 面 掌
握
医生退 患
管时用 者
缝线固 病
定管道
措施
1.1向患者 讲解留置管 道目的及对 术后恢复的 重要性。 1.2加强与 患者和家属 的沟通，告 知留置管道 下床活动的 注意事项， 取得家属的 理解和支 持。