急进性肾小球肾炎

临床表现
肺出血
抗GBM病
RPGN I
抗GBM肾炎
轻系膜
Goodpasture病
肺出血
❖ 肺出血
72%-94%有肺出血 50%-80%的患者在肾炎之前 X-ray：弥漫肺泡出血
❖ 伴发症状
咳嗽，呼吸困难
❖ 吸烟可能诱发肺出血 ❖ 肺出血有利于早期诊断？ ❖ 致死原因之一
肺出血
年轻男性，抗GBM抗体阳性，吸烟后第二天发生肺出血
I型：单纯抗GBM抗体型 II型：免疫复合物型 III型：少免疫沉积型且ANCA阳性 IV型：抗GBM抗体和ANCA同时阳性 V型：少免疫沉积型且ANCA阴性
两种分类法的关系
免疫病理表现
免疫学检查
五型 三型
IgG线条样沉积
70%抗GBM抗体(+)，ANCA(-) I
I
30%双抗体同时阳性
抗GBM病 分型与病因
❖I型 ❖ II 型
SLE
原发RPGN-I，Goodpasture 病
原发RPGN-II，?
IgA肾病
IgAN ，紫癜肾，
原发肾小球病
LN，
APSGN，MPGN，
❖ III 型 原发RPGN-III（A系N统CA性阴小性血）管炎
ANCA相关小血管炎
II型新月体肾炎的疾病构成
Cui Z, Zhao MH, Wang SX, et al.: Renal Failure 28: 7-14, 2006
上呼吸道感染
病因和遗传易感性
吸入碳氢化合物
吸烟
原有肾小球疾病
遗传易感性
HLA-DRB1*1501 HLA-DRB1*1502
HLA-DR7 HLA-DR1
易感 保护
毛细血管壁受损，基底膜成分暴露
病因
IgA肾病 ANCA相关小血管炎
狼疮肾炎 膜增殖性肾小球肾炎
紫癜性肾炎 急链后GN 纤维性肾小球病 乙肝病毒相关性肾炎 原发II型新月体肾炎
合计
美国北卡
5（14%） 0
12（33%） 3（8%） 5（14%） 4（11%） 7（19%） 0 ？ 36
After 2000 Before 2000
21（49%） 14（36%）
抗GBM抗体（+）
自身免疫反应
发病机制
❖ 抗GBM抗体直接参与致病
直接转移试验 抗体水平与病情和预后相关 移植肾复发
❖ GBM靶抗原
肾小球基底膜IV型胶原3链非胶原区1 主要抗原决定簇位于氨基端并决定临床病情(重) 主要存在于肾、肺等
抗GBM抗体的靶抗原
抗GBM抗体的抗原决定簇
自身抗原的暴露及发病
65 Years and Older (n=66) 11%
8%
82%
Falk RJ et al. Primary Glomerular Disease. In Brenner & Rector (eds):The Kidney, 6th ed. WB Saunders, pp1314
各型新月体性肾炎的年龄分布
❖ 23例，平均年龄49岁，M/F 10/13 ❖ 沉积的Ig以IgM为主，在系膜区和上皮下沉积 ❖ 4例合并膜性肾病，6例合并IgA肾病 ❖ 与经典III型相比：
蛋白尿明显（2.6±1.6 vs. 1.2±0.8） 低补体血症（52% vs. 26%） 肾小球细胞增生较明显
❖ 其余临床、病理表现及预后均与经典 III型无区别
43%
Falk RJ et al. Primary Glomerular Disease. In Brenner &
Rector (eds): The Kidney, 6th ed. WB Saunders, pp1314 赵明辉等 中华肾脏病杂志 2001;17(5):10-13 Lin W, Chen M, Zhao MH. 未发表
80年代20例 90年代100例 After 2000 ~150例
赵明辉等。中华肾脏病杂志 2001;17(5):10-13
分类
❖ 原发性肾小球疾病
原发性新月体性肾炎 在其他原发性肾小球疾病基础
上发生的新月体性肾炎
❖ 继发性肾小球疾病
多系统疾病 感染相关疾病 药物相关
分型 I
❖ 三型分类法（免疫荧光病理分型）
各型新月体性肾炎的年龄分布
（美国北卡）
Categorie s of CGN
Anti-GBM
Immune complex
Pauciimmune
10-19 Years (n=20)
15%
20-39 Years 40-64 Years
(n=42)
(n=61)
24%
2%
50%
48%
30%
35%
28%
69%
约一半不典型
光镜：GBM破坏，新月体形成
新月体比例高 新月体类型一致
电镜：同光镜
无电子致密物
抗GBM肾炎—肾功能正常
❖ 可达15%-36% ❖ 表现为Goodpasture病
➢ 肺出血轻重不等 ➢ 多有明显的贫血，有提示意义 ➢ 肾脏：血尿、蛋白尿
（北京大学）
分型 I II III
合计
例数 21 47 32 100
10-19岁
20-39岁
40-64岁
≥65岁
5（24%） 9（43%） 7（33%） 0（0%）
8（17%） 29（62%） 9（19%） 1（2%）
6（19%） 6（19%） 16（50%） 4（12%）
19
44
32
5
赵明辉等 中华肾脏病杂志 2001;17(5):10-13
新月体性肾炎
病理
（毛细血管外增生性肾小球肾炎）
❖ 诊断标准
50%以上的肾小球有新月体形成
肾小囊受累面积达50%以上
❖ 新月体类型
细胞性 细胞纤维性 纤维性
（第二天）
（数天-数周）
“争分夺秒”
新月体的细胞来源
❖ 巨噬细胞、T细胞 ❖ 壁层上皮细胞
循环中 肾小球周围的肾间质
发病率
❖ 美国：1/1,000,000 ❖ 我国不详，北京大学第一医院肾内科
I型：IgG线条样沉积于GCW II型： Ig、C3颗粒样或团块状沉积 III型：少免疫型
各型新月体性肾炎的分布
Type
I II III
美国
（n=195）
11% 29% 61%
北京大学
（n=100） Before 2000
21%
47%
32%
北京大学
（n=106） After 2000
16%
41%
北京大学病例逐年上升
发病年龄
双峰：20-30岁 60-70岁
N
60
60
50
48
40
40
30
31 24 27 27
20
10
12 10Leabharlann Baidu
5
0 1997199819992000200120022003200420052006 year
number 35 30 25 20 15 10 5 0 <10 10-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 >70
IV
Ig，C3颗粒/团块沉积
II
II
少量或阴性
70%-90%ANCA阳性 10%-30%ANCA阴性
III III
V
免疫病理+血清学分型
IF
I II III 合计
抗GBM抗体
+
-
15（88.2%） 2
1（2.3%） 42
3（6.5%） 43
ANCA
+
-
1（5.9%） 16
11（25.6%） 32
29（63%） 17
11（26%）
0
5（12%）
8（21%）
5（12%）
1（3%）
0
3（8%）
0
0
0
0
2（5%）
0
5（12%）
13（33%）
41
39
赵明辉等 中华肾脏病杂志 2001;17(5):10-13 Lin W, Chen M, Zhao MH. 未发表
Does truly 'idiopathic' crescentic glomerulonephritis exist?
I
36
87.1%#
3 (8.3%)
53.6%§
19.6%
II 80
73.3% 11 (13.75%)
30.3%
20.6%
III 75
73.4%
25 (33.3%)#
27.1%
20.1%
合计 191
＃p<0.01, §p<0.001
Lin W, Chen M, Zhao MH. 未发表
分 型 II
❖ 五型分类法（免疫病理+血清学分型）
❖ 环磷酰胺(CTX)：适用于I、II、III型
口服50mg bid 静脉0.8g-1g/mx6m, 0.8g-1g/3mx12m. 用
于III型
强化治疗的疗效
分型 例数 临床完全缓解 临床部分缓解 无效
I
18 1（6%）
1（6%）＃
16（89%）§
II
42 7（17%）
20（48%）
15（36%）
肺出血
年轻男性，抗GBM抗体阳性，吸烟后第二天发生肺出血，窒息死亡， 尸解示肺泡出血，肺泡间隔炎症细胞浸润，含铁血黄素细胞阳性
临床表现
肺出血
抗GBM病
RPGN I
抗GBM肾炎
轻系膜
Goodpasture病
抗GBM肾炎—RPGN I
❖ 临床—急进性肾炎综合征，伴或不伴肺出血
❖ 病理—荧光：IgG、C3沿GCW线样沉积
❖ 自身抗体
ANCA 抗GBM抗体
抗肾小球基底膜病
Anti-GBM Disease
抗GBM病的背景—里程碑
❖ 1919年由Goodpasture首先报道
1例18岁男性病人，发烧、咯血、急性 肾衰竭
❖ 1967年Lerner等发现抗GBM抗体
❖ 1984年Wieslander等发现(IV)NC1 为主要靶抗原
Nephrol Dial Transplant. 1994; 9(6): 630-6.
❖ 82例新月体肾炎 ❖ 仅1例为纤维性新月体，伴严重的间质肾炎
治疗方案
❖ 强化血浆置换：适用于I、III型
置换液：血浆，5%白蛋白 每次2-4升
❖ 甲基强的松龙冲击：适用于I、II、III型
7-15mg/kg（0.5-1.0g/d), 3次为一个疗程 1-3个疗程
临床表现
少尿/无尿 After 2000
I
56%§
II
26%
III
28%
§p<0.001，*p<0.05
Before 2000 71%* 36% 41%
赵明辉等 中华肾脏病杂志 2001;17(5):10-13 Lin W, Chen M, Zhao MH. 未发表
病理表现
分型 例数 受累肾小球 纤维素样坏死 细胞性新月体 纤维性新月体
合计
17 43 46 106
Lin W, Chen M, Zhao MH. 未发表
II+抗GBM抗体
❖ 10/47（21%）例，平均年龄40岁，M/F 6/4 ❖ 2例合并膜性肾病，1例合并乙肝膜，1例合并
IgA肾病，1例合并HSP，1例合并膜增生性GN
❖ 临床、病理及预后均与经典I型无区别
II+ANCA
years
Figure 2. Age and gender distribution at initial presentation
Cui Z, Zhao MH, Xin G, et al.: Nephron 99: c49-55, 2005
病因与易感因素
病因不清
❖ 起病前有上感样症状：20%-60% ❖ 吸烟 ❖ 碳氢化合物--诱发或加重因素？
临床表现
分型 例数 肾病综合征 Hb( g/L) 高血压 多系统受累
I
36
11%
II
80
46%＃
III
75
20%
合计 191
＃p<0.01, §p<0.001
88
56%
14%
92
81%§
29%
83
57%
45%§
赵明辉等 中华肾脏病杂志 2001;17(5):10-13 Lin W, Chen M, Zhao MH. 未发表
III
22 4（18%）
11（50%）
7（32%）
合计 82 12（15%）
30（37%）
38（46%）
＃ p＜0.01, §p＜0.001
赵明辉等 中华肾脏病杂志 2001;17(5):10-13
决定预后的因素
❖ 病理指标
新月体多少或数目 新月体类型 肾间质病变
❖ 临床指标
少尿、无尿 肾功能损伤程度
急进性肾小球肾炎
Rapidly Progressive Glomerulonephritis, RPGN
内科急重症！
❖ 起病急，进展快，预后差 ❖ 早诊断，早治疗，改善预后
急进性肾炎综合征 临床
❖ 急性肾炎综合征 血尿 蛋白尿 水肿 高血压
❖ 肾功能急剧坏转（半年内达到尿毒症） ❖ 早期可以出现少尿、无尿
汽油、柴油、有机溶剂、油漆、发胶、杀虫剂 强氧化剂如次氯酸 空气污染？ 装修？ ❖ 遗传背景？
伴发于其他肾小球疾病的 抗GBM病
❖ 膜性肾病 ❖ IgA肾病 ❖ 膜增生性肾炎
❖ FSGS
❖ ANCA相关小血管炎 ❖ 过敏性紫癜性肾炎
❖ SLE ❖ 冷球蛋白血症 ❖ Castleman病 ❖ HIV感染
❖ 1995年Kalluri等发现3(IV)NC1为 主要靶抗原
定义
循环中的抗GBM抗体在脏器中沉积所引起 的一组自身免疫性疾病。
特点
外周血中可以检测到抗GBM抗体，和/或肾 活检肾小球基底膜上见到抗GBM抗体呈线 样沉积。
发病率
❖ 0.5-1例/百万人口 ❖ 占肾活检病例的1%-5% ❖ 占新月体肾炎的20% ❖ 我国发病率不详