探索心血管疾病与糖尿病的关系
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– 为有效降低患者心血管疾病风险，我们需要积极治疗所有通 常和糖尿病相关的代谢异常
降低糖化血红蛋白减少 并发症的风险
在强化治疗组，平均糖化血红蛋白为7.0%，而传统治疗组糖化血红蛋白为 7.9% 。这糖化血红蛋白0.9% 的下降与糖尿病相关的并发症风险的降低相关
-16 -21 -24 -25
接近显著 显著 接近显著
• 研究后的继续随访将进一步证实这样的差异能否持 续，并且这些效应对于远期的大血管病事件有无影 响
UKPDS 后续随访研究结果
“…UKPDS的后续研究进一步证实强化血糖控 “
制对于减少微血管并发症的益处 … 在后续 的研究后的随访中观察到强化治疗能够降低 心肌梗死和全因死亡率的风险…”
思 考
• ADVANCE研究和 ACCORD研究表明在高危的糖 尿病人群中将糖化血红蛋白降低至目前可接 受的靶目标以下对于大血管疾病没有益处或 者说没有显著效应
糖尿病/心血管疾病的临床后果
与糖尿病相关的特异性的心血管系统异常
微血管病变 自主神经病变 其他血管损伤
是什么？
小血管和毛细血管 循环损伤 – – – – 视网膜病变 肾病 神经病变 糖尿病足
内脏神经受损
血管内膜/外膜受损
临床后果
– – – – –
脉搏异常 体位性体血压 足溃疡 阳痿 胃肠道功能紊乱
研究结果：
“与传统治疗方案相比，强化治疗将糖化血红蛋白 控制到正常随访3.5年增加了死亡率同时并没有显著降低主 要心血管事件…”
糖尿病和血管疾病行动研究 (ADVANCE研究)
研究目的：
“… ADVANCE 研究旨在大样本横断面观察评估将 2型糖尿病患者糖化血红蛋白控制到<6.5% 对于主要血管疾 病的影响…”
“…虽然强化治疗提示血糖控制能够获得某些益 处比如更少的心血管事件，然而这种强化治疗并没有显著的 ，或者说在降低一级终点和特定心血管事件的复合终点方面 没有达到统计学差异…”
UKPDS研究: 十年的随访
•UKPDS 研究显示与常规治疗组相比，对于2型糖尿病 UKPDS 患者进行强化血糖控制能够显著减少微血管并发症 的风险
研究结果：
“ADVANCE研究结果并没有观察到强化血糖控制可 以显著降低主要大血管事件 …”
VA 糖尿病研究 (VADT研究)
研究目的：
“…VADT是一项长期的美国临床研究，旨在研究 对于已存在多种健康问题（包括40%的患者已经有先前的心 血管事件）的患者强化血糖控制能否降低心血管疾病风险 …”
研究结果：
• 目前推荐建议:
–针对特定人群制定个体化的目标 –对于有严重低血糖或反复发作低血糖的患者应 当适当放宽血糖控制的目标
思 考
• 对于有心脏病或多种危险因素的高危患者， 我们可能要将糖化血红蛋白的目标定在7% • 这些研究结果对于大部分的2型糖尿病患者并 不能广泛适用，因为这些研究并没有涉及对 于没有心血管疾病或其他心血管危险因素的 糖尿病患者降低糖化血红蛋白的策略 • 但是UKPDS研究证实优化血糖控制对于心血管 风险的长期获益有帮助
年龄 0-15+
遗传背景 比如: – 胰岛素敏感性 – 胰岛素分泌 – 并发症
15-40+
15-60+
25-70+
微血管并发症
环境因素: – 营养 – 肥胖 – 体力活动过少
糖耐量受损 餐后高血糖
致残
空腹血糖升高
死亡
– – – – – –
胰岛素抵抗 高胰岛素血症 ↓ 高密度脂蛋白胆固醇 ↑ 甘油三酯 高血压 动脉粥样硬化加速
探索心血管疾病 与糖尿病的关系
互动问题
你认为以下哪一项最好的描述了糖尿病和心血管疾病 的关系?
1. 未控制的糖尿病是心血管疾病的危险因素. 2. 血糖水平对于心血管风险没有影响. 3. 早期强化血糖控制可以预防晚期心血管疾病. 4. 强化血糖控制在心血管疾病的任何时期都有益.
2型糖尿病的自然病程
甘油三酯浓度, mg/dL (mmol/L)
2型糖尿病和冠心病
芬兰东西部研究中7年间致死性/非致死性心梗的发病率
50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0
18.8* 20.2
7年间心梗的发病率 (%)
非糖尿病 (n=1373) 糖尿病(n=1059)
45†
3.5
无糖尿病， 无心梗
– – – –
假性正常胰岛素 视网膜病变 肾病 神经病变
– – – – – –
低胰岛素血症 失明 肾衰 截肢 缺血性心脏病 中风
大血管病变
致残
糖尿病和心血管疾病 – 与日俱增的威胁
• 糖尿病患者心血管疾病的风险比未患糖尿病者要高2-4倍
• 在亚太地区多达12%的心血管死亡由糖尿病所致
• 在印度超过15万例心血管死亡是由糖尿病所致 • 在中国7万例心血管死亡与糖尿病相关
心肌梗死 视网膜病变 白内障摘除术 微血管终点事件 显著 12年白蛋白尿 任何糖尿病相关终点
显著
-34
-12
0 -10
显著 -20 -30 -40 -50
控制糖尿病患者心血管风险的行动研究 (ACCORD研究)
研究目的：
旨在研究将糖化血红蛋白降低到正常(<6.0%)的治 疗策略与将糖化血红蛋白控制在 7.0 - 7.9%相比能否降低 心血管事件的风险
* p<0.001 与无糖尿病无心梗相比 † p<0.001 与糖尿病无心梗相比
无糖尿病， 心梗
糖尿病， 无心梗
糖尿病， 心梗
血糖控制
wk.baidu.com
互动问题
我相信血糖控制越严格，心血管风险越低。
1. 非常赞成
2. 赞成 3. 不赞成 4. 强烈反对
血糖控制改善是否能 降低心血管疾病风险?
• 已有研究证实控制血脂和高血压能够降低心血管疾病风险， 而且有65% 的全科医师认为血糖控制对于预防心血管疾病更 有效 • 血糖控制能够预防和延缓微血管疾病的发生和进展 • 但是:
– – – –
血流紊乱异常 血管壁薄弱 加重微血管病变 动脉粥样硬化/ 大血管病 变
血脂代谢紊乱
异常的血脂代谢
增加
甘油三酯
VLDL LDL 和 小而密 LDL
减少
HDL
Apo-A
Apo-B
弗莱明翰心脏研究 甘油三酯水平和冠心病的风险
3 2.5
男性
n=5127
女性
相对危险度
2 1.5 1 0.5 0 50 (0.6) 100 (1.1) 150 (1.7) 200 (2.3) 250 (2.8) 300 (3.4) 350 (4.0) 400 (4.5)
降低糖化血红蛋白减少 并发症的风险
在强化治疗组，平均糖化血红蛋白为7.0%，而传统治疗组糖化血红蛋白为 7.9% 。这糖化血红蛋白0.9% 的下降与糖尿病相关的并发症风险的降低相关
-16 -21 -24 -25
接近显著 显著 接近显著
• 研究后的继续随访将进一步证实这样的差异能否持 续，并且这些效应对于远期的大血管病事件有无影 响
UKPDS 后续随访研究结果
“…UKPDS的后续研究进一步证实强化血糖控 “
制对于减少微血管并发症的益处 … 在后续 的研究后的随访中观察到强化治疗能够降低 心肌梗死和全因死亡率的风险…”
思 考
• ADVANCE研究和 ACCORD研究表明在高危的糖 尿病人群中将糖化血红蛋白降低至目前可接 受的靶目标以下对于大血管疾病没有益处或 者说没有显著效应
糖尿病/心血管疾病的临床后果
与糖尿病相关的特异性的心血管系统异常
微血管病变 自主神经病变 其他血管损伤
是什么？
小血管和毛细血管 循环损伤 – – – – 视网膜病变 肾病 神经病变 糖尿病足
内脏神经受损
血管内膜/外膜受损
临床后果
– – – – –
脉搏异常 体位性体血压 足溃疡 阳痿 胃肠道功能紊乱
研究结果：
“与传统治疗方案相比，强化治疗将糖化血红蛋白 控制到正常随访3.5年增加了死亡率同时并没有显著降低主 要心血管事件…”
糖尿病和血管疾病行动研究 (ADVANCE研究)
研究目的：
“… ADVANCE 研究旨在大样本横断面观察评估将 2型糖尿病患者糖化血红蛋白控制到<6.5% 对于主要血管疾 病的影响…”
“…虽然强化治疗提示血糖控制能够获得某些益 处比如更少的心血管事件，然而这种强化治疗并没有显著的 ，或者说在降低一级终点和特定心血管事件的复合终点方面 没有达到统计学差异…”
UKPDS研究: 十年的随访
•UKPDS 研究显示与常规治疗组相比，对于2型糖尿病 UKPDS 患者进行强化血糖控制能够显著减少微血管并发症 的风险
研究结果：
“ADVANCE研究结果并没有观察到强化血糖控制可 以显著降低主要大血管事件 …”
VA 糖尿病研究 (VADT研究)
研究目的：
“…VADT是一项长期的美国临床研究，旨在研究 对于已存在多种健康问题（包括40%的患者已经有先前的心 血管事件）的患者强化血糖控制能否降低心血管疾病风险 …”
研究结果：
• 目前推荐建议:
–针对特定人群制定个体化的目标 –对于有严重低血糖或反复发作低血糖的患者应 当适当放宽血糖控制的目标
思 考
• 对于有心脏病或多种危险因素的高危患者， 我们可能要将糖化血红蛋白的目标定在7% • 这些研究结果对于大部分的2型糖尿病患者并 不能广泛适用，因为这些研究并没有涉及对 于没有心血管疾病或其他心血管危险因素的 糖尿病患者降低糖化血红蛋白的策略 • 但是UKPDS研究证实优化血糖控制对于心血管 风险的长期获益有帮助
年龄 0-15+
遗传背景 比如: – 胰岛素敏感性 – 胰岛素分泌 – 并发症
15-40+
15-60+
25-70+
微血管并发症
环境因素: – 营养 – 肥胖 – 体力活动过少
糖耐量受损 餐后高血糖
致残
空腹血糖升高
死亡
– – – – – –
胰岛素抵抗 高胰岛素血症 ↓ 高密度脂蛋白胆固醇 ↑ 甘油三酯 高血压 动脉粥样硬化加速
探索心血管疾病 与糖尿病的关系
互动问题
你认为以下哪一项最好的描述了糖尿病和心血管疾病 的关系?
1. 未控制的糖尿病是心血管疾病的危险因素. 2. 血糖水平对于心血管风险没有影响. 3. 早期强化血糖控制可以预防晚期心血管疾病. 4. 强化血糖控制在心血管疾病的任何时期都有益.
2型糖尿病的自然病程
甘油三酯浓度, mg/dL (mmol/L)
2型糖尿病和冠心病
芬兰东西部研究中7年间致死性/非致死性心梗的发病率
50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0
18.8* 20.2
7年间心梗的发病率 (%)
非糖尿病 (n=1373) 糖尿病(n=1059)
45†
3.5
无糖尿病， 无心梗
– – – –
假性正常胰岛素 视网膜病变 肾病 神经病变
– – – – – –
低胰岛素血症 失明 肾衰 截肢 缺血性心脏病 中风
大血管病变
致残
糖尿病和心血管疾病 – 与日俱增的威胁
• 糖尿病患者心血管疾病的风险比未患糖尿病者要高2-4倍
• 在亚太地区多达12%的心血管死亡由糖尿病所致
• 在印度超过15万例心血管死亡是由糖尿病所致 • 在中国7万例心血管死亡与糖尿病相关
心肌梗死 视网膜病变 白内障摘除术 微血管终点事件 显著 12年白蛋白尿 任何糖尿病相关终点
显著
-34
-12
0 -10
显著 -20 -30 -40 -50
控制糖尿病患者心血管风险的行动研究 (ACCORD研究)
研究目的：
旨在研究将糖化血红蛋白降低到正常(<6.0%)的治 疗策略与将糖化血红蛋白控制在 7.0 - 7.9%相比能否降低 心血管事件的风险
* p<0.001 与无糖尿病无心梗相比 † p<0.001 与糖尿病无心梗相比
无糖尿病， 心梗
糖尿病， 无心梗
糖尿病， 心梗
血糖控制
wk.baidu.com
互动问题
我相信血糖控制越严格，心血管风险越低。
1. 非常赞成
2. 赞成 3. 不赞成 4. 强烈反对
血糖控制改善是否能 降低心血管疾病风险?
• 已有研究证实控制血脂和高血压能够降低心血管疾病风险， 而且有65% 的全科医师认为血糖控制对于预防心血管疾病更 有效 • 血糖控制能够预防和延缓微血管疾病的发生和进展 • 但是:
– – – –
血流紊乱异常 血管壁薄弱 加重微血管病变 动脉粥样硬化/ 大血管病 变
血脂代谢紊乱
异常的血脂代谢
增加
甘油三酯
VLDL LDL 和 小而密 LDL
减少
HDL
Apo-A
Apo-B
弗莱明翰心脏研究 甘油三酯水平和冠心病的风险
3 2.5
男性
n=5127
女性
相对危险度
2 1.5 1 0.5 0 50 (0.6) 100 (1.1) 150 (1.7) 200 (2.3) 250 (2.8) 300 (3.4) 350 (4.0) 400 (4.5)