慢性咳嗽 诊断和鉴别诊断

UCAS的治疗
依据导致PNDs的基础疾病而定
全年性鼻炎：首选第一代抗组胺药
+减充血剂； 变应性鼻炎：鼻腔吸入糖皮质激素， 口服或吸入第二代抗组胺药为首选。
嗜酸细胞性支气管炎（EB）

EB定义与临床表现：
一种以气道嗜酸细胞浸润为特征的非哮喘性支 气管炎，气道高反应性阴性，是慢性咳嗽的 重要原因，主要表现为慢性咳嗽，对糖皮质 激素治疗反应良好。主要症状为慢性刺激性 咳嗽，常是唯一的临床症状，干咳或咳少许 白色黏液痰，可在白天或夜间咳嗽。部分患 者对油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏感， 常为咳嗽的诱发因素。

有鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉或慢性咽喉 炎等病史
检查发现咽后壁有黏液附着、鹅卵石 样观 经针对性治疗后咳嗽缓解

UACS特异性检查
鼻窦、鼻咽部CT
鼻咽喉镜检查
变应原检查
UACS诊断
09年修订版 （1）以咳嗽为主要临床表现，伴 或不伴有鼻后滴流感； （2）鼻部、咽喉基础疾病史； （3）针对鼻部、咽喉疾病治疗后 咳嗽缓解。
CVA诊断思路

咳嗽通常是首要的主诉症状 具有昼夜节律性，常发生于夜间或凌晨
部分患者具有特应质（变应原试或特异性 IgE阳性) 部分患者具有季节性 抗感染、镇咳等常规治疗效果不佳 诊断性应用支气管舒张剂(包括白三烯受体 拮抗剂)可使咳嗽缓解或消失

CVA特异性检查
①.
支气管激发试验或运动试验阳 性【 FEV1增加20%以上】 ②. 支气管舒张试验阳性【FEV1增 加15%以上,且FEV1增加绝对值 >200ml】 ③. PEF日内变异率或昼夜波动率 ≥20%
慢性咳嗽
诊断和鉴别诊断
引

言


咳嗽为临床常见症状之一。 为人体重要的防御机制， 能将呼吸道内分 泌物或异物排出体外, 具有清除呼吸道刺激 因子, 抵御感染的作用。 另一方面, 咳嗽又是有害的，它可以使呼吸 道内感染扩散，并且剧烈和持久的咳嗽还 可导致各种并发症。 未明原因的慢性咳嗽估计占肺科医生门诊 量的10－38％。

慢支的治疗

治疗目标是减轻气道炎症和减少痰液生 成
首先去除环境刺激，尤其要戒烟。 急性发作期抗菌药物，祛痰，平喘治
疗，异丙托品可以减轻痰液生成和咳 嗽，镇咳剂应少用。
糖皮质激素可减轻急性发作期COPD
EB特异性检查

（1）诱导痰Eos计数： EB的诊断主要依靠诱导 痰 细胞学检查。Eos明显增多>3％示为有意义。 （2）ECP (嗜酸粒细胞阳离子蛋白 )检测：采 用荧光酶免疫法测定诱导痰或BALF上清液中的 ECP的含量，EB患者ECP含量均有明显增多。 （3）X线检查：无异常表现。 （4）肺功能检查：通气、弥散功能均正常，且无 气道高反应性，支气管舒张试验阴性，并且PEF 变异率正常。 （5）辣椒素试验：提示咳嗽敏感性增加。



EB的诊断（09年的修订版）
（1）慢性咳嗽，表现为多为刺激性干咳， 或 伴少量黏痰； （2）X线胸片正常； （3）肺通气功能正常，AHR气道高反应 性阴性，呼气峰流速PEF日间变异率正常； （4）痰细胞学检查嗜酸细胞比例≥2.5%； （5）排除其它嗜酸细胞增多性疾病； （6）口服或吸入糖皮质激素有效
CVA的诊断标准
中国指南（2009） 慢性咳嗽，常伴有夜间刺激性咳嗽 支气管激发试验阳性或PEF变异率 ≥20% 支气管扩张剂治疗有效 排除其它原因引起的慢性咳嗽
CVA的治疗
CVA治疗原则与支气管哮喘治疗相
同。大多数患者吸入小剂量糖皮质 激素加B2激动剂（支气管扩张剂） 即可，很少需要口服糖皮质激素治 疗。治疗时间不少于6～8周。

理化因素 呼吸道阻塞 分泌物、呕吐物或异物吸入呼吸 道，支气管癌或腺瘤

呼吸道受压迫 纵隔肿瘤或淋巴结肿大，胸骨 后甲状腺肿等。 气雾刺激 吸烟、吸入刺激性气体如氨气等。

过敏因素 过敏性鼻炎，支气管哮喘等
其他 肝、膈下病变影响胸膜及肺，白血病、尿毒 症和结缔组织病所致肺浸润。
咳嗽的病因

EB的治疗
通常采用吸入糖皮质激素治疗，二 丙酸倍氯米松（每次250～500 mg） 或等效剂量的其它糖皮质激素，每 天2次，持续应用4周以上。推荐使 用干粉吸入剂。初始治疗可联合应 用泼尼松口服每天10～20 mg，持 续3～5 d。
胃食管反流性咳嗽（GERC）
因胃酸和其它胃内容物反流进入食管，导致 以咳嗽为突出表现的临床综合征，属于胃 食反流病的一种特殊类型，GERC是慢性咳 嗽的常见原因。

缺乏峰流速仪时，咳嗽流速—容量曲线可 以作为呼气肌强度的检测指标。
咳嗽并发症

当剧烈咳嗽时，胸内压可到达 300mmHg，呼气速度达到2800cm/s。 剧烈咳嗽时产生的气道压力和气体流 速可有效地清除气道内过多的分泌物 和异物，并有心肺复苏作用，但也能 引起各种并发症，并直接影响了生活 质量。



咳嗽动作

先是短而深的吸气；
接着声门关闭；
继而膈肌和肋间肌收缩使胸内压增高；
最后声门突然开放，膈肌快速收缩将 肺内空气高压喷射而出。
评价咳嗽效率标准

最大呼气口腔压测定以评价咳嗽强度。
最大呼气口腔压大于60 cmH20，所产生的 气流足以形成有效咳嗽；最大呼气口腔压 小于40 cmH20表明气道可能存在过多分泌 物，需气道吸引。
诊 断

病史与症状


咳嗽性质
咳嗽节律
咳嗽时间
咳嗽音色 体位改变


年龄，性别
环境因素
伴发情况，病人的一般健康状况
诊断

体 征


气管位置
有无上腔静脉阻塞综合征
肺部罗音
肺气肿 淋巴结肿大 杵状指 心界大小、瓣膜区有无器质性杂音等心脏体征。
实验室检查

其它慢性ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ嗽病因
中国咳嗽指南2009 变应性咳嗽 慢性支气管炎 支气管扩张 支气管结核 ACEI性咳嗽 支气管肺癌 心理性咳嗽
变应性咳嗽（AC）

临床上某些慢性咳嗽患者，具有一些特应 症的因素，抗组胺药物及糖皮质激素治疗 有效，但不能诊断为哮喘、变应性鼻炎或 嗜酸细胞性支气管炎，将此类咳嗽定义为 变应性咳嗽。其与变应性咽喉炎、嗜酸细 胞性支气管炎、感冒后咳嗽的关系及异同 有待进一步明确。临床表现：刺激性干咳， 多为阵发性，咳嗽在白天或夜间，油烟、 灰尘、冷空气、讲话等容易诱发咳嗽，常 伴有咽喉发痒。通气功能正常，诱导痰细 胞学检查嗜酸细胞比例不高。
咳嗽的发病机制

咳嗽是一种神经反射过程，其中枢位于延脑呼吸 中枢附近。
当耳、鼻、咽、喉、支气管、肺、胸膜等器官受 到各种病因的刺激，通过分布于这些器官的迷走 神经、三叉神经、舌咽神经的分支，刺激传递到 延髓附近的咳嗽中枢。 由传出纤维通过喉下神经、迷走神经、膈神经及 脊神经分别将反应传到声门、膈肌和其他呼吸肌 引起咳嗽反射。 咳嗽感受器有存在于咽喉粘膜的快适应“刺激” 感受器和存在于支气管和肺泡壁的C纤维感受器。

慢性咳嗽病因诊断程序（2009修订版）
常见慢性咳嗽的病因
09年修订版指南 （一）咳嗽变异性哮喘（CVA） （二）上气道咳嗽综合征（UACS，又 称PNDS） （三）嗜酸细胞性支气管炎（EB） （四）胃食管反流性咳嗽（GERC）
咳嗽变异性哮喘（CVA）

CVA是一种特殊类型的哮喘，咳 嗽是其唯一或主要临床表现，无明 显喘息、气促等症状或体征，但有 气道高反应性。临床表现：主要表 现为刺激性干咳，通常咳嗽比较剧 烈，夜间咳嗽为其重要特征。感冒 ﹑冷空气、灰尘、油烟等容易诱发 或加重咳嗽。
EB诊断思路



（1）主要症状为慢性刺激性咳嗽，常是惟 一的临床症状，一般为干咳，偶尔咳少许 黏痰，可在白天或夜间咳嗽。持续时间长 短不一，无其他明显的症状和体征，部分 患者对油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏 感，常为咳嗽的诱发因素。 （2）患者无气喘、呼吸困难等症状。， （3）肺通气功能及呼气峰流速变异率 （PEFR）正常，无气道高反应性的证据。
痰的量和性状
痰找抗酸杆菌、肿瘤细胞、寄生虫等 痰细菌或真菌培养 血常规及嗜酸性粒细胞计数。
胸部X线检查

X线胸片：

可确定肺部病变的部位、范围与形态，有时也可一 定程度确定其性质。 可诊断支气管扩张。
对于肺深部病变诊断价值较大。 适用于边缘肺野内较小的肿物。 支气管内膜结核、支气管内异物、肺癌

支气管碘油造影
GERC治疗
（1）调整生活方式。 （2）制酸药：常选用质子泵抑制剂或H2受 体 拮抗剂，以质子泵抑制剂效果为佳。 （3）促胃动力药：如多潘立酮等。 （4）内科治疗时间要求3个月以上，一般需 2～4周方显疗效。少数内科治疗失败的 严重反流患者，可考虑抗反流手术治疗。 GERC手术指征：到目前为止没有特定的标准。
GERC特异性检查



食道pH值监测 无线Bravo胶囊食管pH监测 食道钡餐检查 食管腔内多点阻抗监测 内窥镜检查 食管内压力测定 核素食管扫描 24h食管胆汁反流监测
GERC诊断标准（09年修订版）
● 慢性咳嗽时间8周以上
● 食管24pH值监测Demeester积分≧12.70，和 或SAP≧75% ● 通过病史和相关检查，排除CVA、EB、AC、 R/S等疾病 ● 抗反流治疗有效，少部分合并或以非酸反流 （如胆汁反流）为主的患者，其食道pH监测 结果未必异常，此类患者可通过食道阻抗检测 或胆汁反流监测协助诊断
咳嗽的分类
按时间分类：
急性 <3 周 亚急性 3-8周 慢性 ≧8周 按性质分类：干咳和湿咳。
咳嗽的病因

感染因素
上呼吸道疾患
感冒，鼻、鼻窦或扁桃体 炎，急慢性咽或喉炎。 急、慢性支气管炎， 支气管内膜结核，支气管扩张等。
气管、支气管疾患
肺、胸膜疾患
传染病、寄生虫病。
咳嗽的病因


胸部CT、MRI：


CT导向肺穿刺


纤维支气管镜、纵膈镜等检查

特殊检查

咳嗽变异型哮喘

支气管扩张试验 峰流速仪测昼夜PEF的变异率 必要时作支气管激发试验。 过敏原检查

鼻后滴漏所致咳嗽

鼻副窦的X片或CT片，过敏原检查。
应做食道钡餐，内窥镜 24小时食道PH监测等。

胃食道返流病
咳嗽并发症

低血压、缓慢或快速心律不齐，结膜下、鼻出血 等； 气胸、咯血和纵膈气肿； 腹股沟疝、脾破裂等； 咳嗽晕厥，癫痫发作：


咳嗽晕厥可能是胸内压增高使静脉回流受阻， 心排血量下降和脑血流量减少所致。

肌肉骨骼疼痛、肋骨骨折、手术伤口裂开、疲劳、 声嘶、失眠、多汗、尿失禁等多种并发症。
上气道咳嗽综合征（UACS，又称 PNDS）
指由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻
后和咽喉部，甚至反流入声门或气 管，导致以咳嗽为主要表现的综合 征。
除了鼻部疾病外，上气道咳嗽综合
征UACS还常与咽、喉、扁桃体的 疾病有关，如变应性或非变应性咽 炎、慢性扁桃体炎、喉炎等。
UACS诊断思路
发作性或持续性咳嗽，以白天咳嗽为 主，入睡后较少咳嗽 鼻后滴流和(或)咽后壁黏液附着感
典型反流症状表现为胸骨后烧灼感、反酸、 嗳气、胸闷等。临床上很多GERC患者没有 典型反流症状，咳嗽是其惟一的临床表现。 咳嗽大多发生在日间和直立位，干咳或咳 少量白色黏痰。
GERC临床表现
胃食管反流性咳嗽患者反流症状
GERC诊断思路
1、食管症状：烧心感、胸痛、吞
咽痛 2、反流症状：反酸、暖气、反食 等 3、食管外症状：咽部不适、声音 嘶哑、咳嗽、胸闷、气喘等
AC诊断标准
（1）慢性咳嗽。
（2） 肺通气功能正常，气道高反应性检测阴性。 （3）具有下列指征之一：①过敏物质接触史； ②变应原皮试阳性；③血清总IgE或特异性 IgE增高；④咳嗽敏感性增高。 （4）排除CVA、EB、PNDs等其它原因引起的慢 性咳嗽。 （5）抗组胺药物和（或）糖皮质激素治疗有效。
AC的治疗
对抗组胺药物治疗有一定效果，必
要时加用吸入或短期（3～5d）口 服糖皮质激素。
慢性支气管炎

咳嗽、咳痰连续2年以上，每年累积或 持续至少3个月，并排除其它引起慢性 咳嗽的病因。

慢支由吸入刺激物、感染、呼吸道抵 抗力下降造成气道炎症，粘液高分泌 和粘液纤毛清除功能机制损伤造成。
咳嗽是主要临床表现之一。