神经内镜讲义的临床应用

Leksell:一个呆子有了工具依然是呆子
Yasargil:在现在和将来仪器设备进步的条件下，
神经外科医生的知识和技术仍是最重要的
Sammi:优秀的神经外科医生在知识、技巧和工
具三方面缺一不可
脑积水的内镜治疗
• 定义：脑积水是脑脊液在脑室或蛛网膜下腔过度
积聚。
• 病因：1 脑脊液分泌过度
2 脑脊液通路梗阻 3 脑脊液吸收障碍
脑积水的合理定义
单凭影像学有时很难辨别脑室扩张病人脑室压力的高低；
很难辨别NPH和脑萎缩脑室扩张
将各种影像学所见的“脑室扩张”均称作脑积水，据此进
一步检查（如腰穿）和评价，做出准确的诊断，从而保证 不遗漏那些能从外科手术中获益的NPH病人 需要外科治疗的脑积水
高颅压脑积水 能从外科手术中获益的NPH
脑体积减少后脑积水：多见于成人。因各种原因脑萎缩、外伤后脑软 化或手术切除脑组织致脑室旁脑组织局部或广泛性体积缩小，脑室被 动扩张。当然不需处理
正常压力脑积水
1965年，Adams首先提出“正常压力脑积水， NPH”这一概念
是指脑脊液压力正常（≤180mmH2O）的隐匿 性脑积水，其临床表现有步态失调、痴呆和尿失 禁，而非典型的高颅压性脑积水表现。分流术或 可使其临床症状改善
不需外科治疗的脑积水
低颅压脑积水
有证据证实其为不能从手术中获益的NPH
既往脑积水分类法的局限性
“交通性脑积水”的确切含义是什么？ 全脑室积水一定是交通性脑积水吗？ “梗阻性脑积水”和“非交通性脑积水”一
个意思？
“非梗阻性脑积水”和“交通性脑积水” 一
个意思？
内镜第三脑室造口（ETV）治疗交通性脑积
• 广义脑积水：颅内积水
➢ 脑室积水：脑室扩张性脑积水 ➢ 脑室以外区域的颅内积水
✓脑室外各部位脑脊液样囊肿 ✓硬膜下水瘤
• 狭义脑积水：脑室积水
➢ 高颅压性脑积水：应积极手术治疗 ➢ 正常压力脑积水：部分病例外科处理有益 ➢ 低颅压性脑积水：不需外科处理
• 外科脑积水：有外科治疗意义的脑积水
➢ 高颅压脑积水
中不可缺少的重要领域。
• 保证手术质量是促进神经内镜发展的基础。任何
一项新技术在临床应用之初，都要经历艰难曲折 的过程。
• 随着神经内镜技术的不断完善和手术器械的不
断发展，这一手术技术将会更加成熟和普及。
• 神经内镜已经成为现代微侵袭神经外科的重要技
术之一。未来的神经外科医生应当将掌握神经内 镜技术作为事业发展的重要内容。有理由相信， 神经内镜技术未来有广阔的发展前景。
正常（细胞数 0~10 /mm3，蛋白 0.15~0.45 g/L，糖 2.5~3.5 mmol/L）；
轻度异常（细胞数 11~100 /mm3，蛋白 0..46~2.0 g/L， 糖1.5~2.4 mmol/L）；
重度异常（细胞数>100 /mm3，蛋白>2.0 g/L，糖<1.5 mmol/L
脑积水术式选择（依据八一脑积水分类法分为13型） A1型：侧脑室内膜性阻塞：ES A2型：侧脑室内非膜性阻塞：EE或ME B1型：单侧室间孔膜性闭塞：ES或EMP B2型：单侧室间孔非膜性闭塞： ES 或EE或ME C1型：双侧室间孔膜性闭塞：ES+EMP，或 ES+RVSS C2型：双侧室间孔非膜性闭塞：EE，或ME，或
婴儿出血后脑积水：IPHH，与上述名词指同一类病儿。早产儿生发 基质-脑室内出血造成。一般预后较差
积水性无脑畸形：是指一种严重脑积水状态，以侧脑室为主脑室重度 扩张，大脑半球受到严重推挤，完全或几乎完全看不到大脑半球的容 积，皮层菲薄如纸。多见于儿童先天性进展性脑积水未及时诊治者。 多预后不良
婴儿良性交通性脑积水：婴儿头部增大，蛛网膜下腔扩大，或伴脑室 轻度扩大，脑体积正常，无症状。不需处理
ME
G2型：CSF循环无阻塞，脑组织体积减少：NO
例：CSF循环阻塞情况与脑积水的术式选择
脑室内 第四脑室流出道 后颅窝蛛网膜下腔
内镜隔膜穿通
内镜原孔道成形
1
2
4
5
6
3Fra Baidu bibliotek
ETV
7
脚间池
脑室-矢状窦分流
8
9
幕上蛛网膜下腔
几个特殊类型的脑积水
早产婴儿脑积水：早产儿原始胚基毛细血管发育不全易出血，常见脑 室内出血，约30%最终出现脑积水
4. 按脑积水病因病理学分为8种：先天畸形性、脑膜炎后、 蛛网膜下腔积血后、颅内占位压迫、CSF分泌过多、脑 组织体积减少、混合性、特发性
5. 按脑室扩张的严重程度分为3种：轻度，中度与重度
6. 按发病的年龄分为3种：婴幼儿、小儿与非小儿
7. 按病情的进展速度分为3种：急性、亚急性与慢性
8. 按病人CSF化验指标分为3种：
精品
神经内镜的临床应用
立体定向神经外科
影像导向外科
显微神经外科 血管内神经外科
内镜神经外科
• 尽管十几年前，针对内镜在神经外科的作
用在神经外科业内有较大的争议，甚至遭 遇了旧的传统观念的抵触。但是由于神经 内镜技术在许多传统神经外科疾病的诊疗 中优势逐渐的显现，使人们在观念上发生 了巨大转变。
• 神经内镜技术在国内得到了普及推广。 • 现在神经内镜技术已经成为神经外科发展
水可能有效吗 ？
到底哪些（哪类，哪几类）脑积水适合ETV？
1. 按脑积水对脑功能影响的状况分为3种：静止性、代偿性与进展性 2. 按脑积水病人颅内压的高低分为3种：高颅压、低颅压与正常颅压 3. 按脑脊液循环通路有无阻塞、阻塞的部位和性质分为13种：
A. 局限性脑积水：侧脑室内膜性阻塞（A1）或非膜性阻塞（A2）； B. 单侧侧脑室积水：单侧室间孔膜性闭塞（B1）或非膜性闭塞（B2）； C. 双侧侧脑室积水：双侧室间孔膜性闭塞（C1）或非膜性闭塞（C2）； D. 幕上三个脑室积水：中脑导水管膜性狭窄（D1）或非膜性狭窄（D2）； E. 全四个脑室积水：脑室外阻塞，脚间池开放（E1）或脚间池闭塞 （E2）； F. 多部位阻塞性脑积水：（如孤立性第四脑室）； G. CSF通路无阻塞性脑积水：CSF分泌过多（G1）或 脑组织体积减少 （G2）
ES+RVSS
D1型：中脑导水管膜性狭窄：ETV或EAP D2型：中脑导水管非膜性狭窄：ETV E1型： 脑室外CSF通路阻塞，脚间池开放：ETV E2型：脑室外CSF通路阻塞，脚间池闭塞： RVSS F型：多部位阻塞（如孤立性第四脑室）组合术 式 G1型：CSF循环无阻塞，CSF产生过多：EC或EE或