上海医保培训课件

上海医保培训
结算及对帐部分
基本概念
• 甲类、乙类(20%)、自费 • 报销金额、自理金额、自费金额 • 交易费用总额、医保结算范围金额、分类自负
• 例如：病人收费发生费用100.00元，一张处方有三种药品：第 一种药品为医保政策支付外的自费药品20.00元；第二种为分类 给付药品总价16.00元，其中30%个人分类自负，报销11.20；第 三种为甲类药品64.00。
日明细上 传
调用医保接口实 时对帐
医保网站上传TXT 文件
医保月报
完成
月报数据生成
报表编号
报表类型
Y1、Y2、Y3、Y4、 城保 Y5
YQ、YR
居保
W1、W2、W3
镇保
YS
互助帮困
YN
大学生
UA、UC
工伤
YH
住院病种
干保
存储过程 FG_YB_MAKESBSJ_CBBB
FG_YB_MAKESBSJ_JMBB FG_YB_MAKESBSJ_ZBBB FG_YB_MAKESBSJ_HZBK FG_YB_MAKESBSJ_DXYB FG_YB_MAKESBSJ_GSBX FG_YB_MAKESBSJ_BZSB
报销金额的计算
计算报销比例 1、代码_报销标志对应表 2、代码_基本类别对应表 3、代码_特殊收费表
A、【代码_特殊收费表】的优先级最高。 B、代码_基本类别对应表，必须对每个记帐类型、每个项目类别进行数据 维护，总记录行数= 记帐类型行数*项目类别行数。 C、如只需对相关的报销标志进行报销比例的维护，只需对【代码_报销标 志对应表】进行维护即可，【代码_基本类别对应表】可把自理比例均维 护为1，但不能删除行记录。 D、代码_特殊收费表 报销算法解释，如， [10]=0=0.1,[30]=1=1000 表示针 对该项目，记帐代码为10的按0.1的比例自理，记帐代码为30的报销上限为 1000超过1000的部分自理，如果为[30]=1=-1000，表示超过1000的部分才 报销，1000内的自理。
三级300 按60% ；二级 100 按 70%；一级50按80% 需选择工伤认定号
住院费用组套
材料1…. 材料2…. 材料3….
….
人工关节（可报销） 人工关节（自费）
医保对帐上报流程
医保结算
A-交易记录库 B-挂号库 C-门诊收费明细 D-住院结算库 E-住院明细库 F-出院诊断库
每日总账 对帐
各医保人群特性
医保人群 城保 镇保 居保
医保大病
伤残医保 大学生 工伤 计划生育、 医保离休
特性
住院起付线第一次1168，第二 次584 无分类自负
Biblioteka Baidu只有城保和镇保才有大病
无分类自负 无分类自负，有起付线，无门 诊 无分类自负 收费甲类全包
说明
每次都要付起付线
B:老年遗属 C：无保老人 D：重 残人员 –三类参保或三类人员 E-中小学生 F-其他居民 H-新农 合 其中城保的某些大病（腹透、血 透、肾移植抗排异）可享受大病 减负。
--镇保离休 select top 100 * from 上海_医保住院登记表 where 住院号='0040607' select top 100 交易费用总额, * from 上海_医保住院收费表 where 结算ID=6428 order by 结算ID desc select top 100 * from 住院_结算发票表 where 结算ID=6428 select (5363.75-584)*0.80
• 【数据返回字段】为【存储过程】返回的结果 集的字段名称。
• 【报表字段】和【数据返回字段】应该一一对 应。顺序和数量不能有任何差错。
门急诊医疗费用
类别
账户段
自负段 （元）
医院
共负段 医保（%） 个人（%）
一级
65
35
44岁以下
二级
60
40
用完个人 账户当年 计入金额
1500
三级 一级
50 75
3 公务员
0：非公务员 1：公务员 2：参照公务员
4 特殊待遇标识
0：普通 1：离休 2：伤残
5
封存标志（帐户属 0：正常 1：封存
性）
（若结算时帐户处于封存状态，可以继续使用帐户余额）
10 在职享受退休标志 0：非特殊待遇 1：在职享受退休待遇
11
医保办法子类标 志
3-外来从业人员参加城镇职工基本医疗保险，A:镇保门 急诊统筹(59岁及以下人员);B:镇保门急诊统筹(60-69岁 );C:镇保门急诊统筹(70岁及以上人员)
0：城保 1：个体医保 2：镇保 A：民政医疗帮困 B:老年遗属 C：
12 适用医保办法标志 无保老人 D：重残人员 E：中小学生及婴幼儿 F：其他居民 G：
互助帮困 H：新农合
14 等待期标识
0：正常 1：帐户处于等待期
15 就医记录册标志 0-需要使用就医记录册 1-暂不需要使用就医记录册
16 特殊标识2
50 25
45岁至退休
二级
70
30
三级
60
40
自负段标准部分的医疗费用以及共付段由医保基金支付后其余部分的医疗费用，如个人 医疗账户有历年结余资金的，先由历年结余资金支付，不足部分由参保人员自负。
住院医疗费用
起付线
标准 （元）
1500
以下部 分
个人自 负
共负段1
最高支付限额以 最高支 下，起付线以上 付限额
• 该例自理4.8元，医保结算范围费用总额为80元，交易费用总额 为75.2元，非医保结算范围个人自费20.00元。
• 上海市医疗发票勾稽关系
甲类
乙类报销 乙类自理
部分
部分
丙类
报销金额
自理金额
自费金额
交易费用总额
分类自负
自费费用 总额
医保结算范围金额
准备预结算信息 准备结算信息
HIS与医保交易流程
刷卡 获取病人基本帐户信息 挂号、收费 预结算处理
挂号收费 结算处理 完成
获取病人基本信 息、帐户支付信 息、病人标志等
返回计算申请号 等预结算信息
返回中心流水号 等相关结算信息， 结算完成
医保帐户标志
返回
位数 内容
说明
1 职退情况
1：在职 2：退休 3：离休
2 保健对象
0：非保健对象 1：保健对象 2：中管保健干部
医保 个人 标准 （%） （%） （元）
85
15 390000
共负段2
最高支付限额以 上部分
医保 个人 （%） （%）
80
2020
医保算法
--城保在职 select top 100 * from 上海_医保住院登记表 where 住院号='0040507' select top 100 * from 上海_医保住院收费表 where 结算ID=6444 order by 结算ID desc select 12008.48 *0.85 select top 100 * from 住院_结算发票表 where 结算ID=6444
A-民政医疗帮困兼居民保险
收费请求
交易数据 交易类型
帐户信息 交易费用总额 医保结算范围费用金额
说明 普通挂号、大病挂号、 减免挂号、工伤挂号、 普通收费、大病收费、 工伤收费、出院收费…..
报销金额 报销金额+自理金额
费用大类（门诊十一个，住院 十五个）
自费费用
自费金额
费用大类之和为医保结算范围金额
现金支付
个人账户支付
医保统筹支付
附加支付
• 个人账户支付:当年账户，历年帐户
• 医保统筹支付：主要用于基本医疗范围内 的、统筹基金起付标准以上、最高支付限 额以下的住院费用、特定的门诊相关医疗 费用
• 附加支付：门诊 -城保当年帐户用完超出自 负段，医保报销部分；住院-最高支付限额 以上(39万封顶线)，医保报销部分； （大病、 镇保、居保特殊）
备注
Y4、Y5为伤残、 离休、计划生育
介绍月报DBF文件生成
上海_医保数据上报报表结构
• 生成的DBF的名字由首编号和编号组成，中间 拼接了区县编码和日期。
• 生成的DBF文件的表结构为【上海_医保数据上 报报表结构】中的【报表结构】字段。
• 生成的DBF数据的存储过程是由【存储过程】 字段的查询结果。