慢乙肝抗病毒治疗时机选择 及特殊人群的抗病毒治疗最新策略
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中华医学会感染病学分会,中华医学会肝病学分会.慢性乙型肝炎防治指南(2019年版).中华传染病杂志,2019,37(12).
特殊人群抗病毒治疗
孕妇
血清HBV DNA高水平是母婴传播的高危因素，妊娠 中后期如果乙肝DNA定量＞2×10 5 IU/ml ，建议在 妊娠第24~28周开始抗病毒治疗，应用TDF或替比夫 定
中华医学会感染病学分会,中华医学会肝病学分会.慢性乙型肝炎防治指南(2019年版).中华传染病杂志,2019,37(12).
感谢大家
中华医学会感染病学分会,中华医学会肝病学分会.慢性乙型肝炎防治指南(2019年版).中华传染病杂志,2019,37(12).
目录
➢When: 什么时候开始/结束抗病毒
抗病毒---什么时候开始/结束？
需要尽快开始并长期治疗的：肝硬化、肝癌、肝衰竭 代偿期肝硬化，DNA阳性尽快抗病毒治疗 失代偿期肝硬化，只要表面抗原阳性就尽快抗病毒治疗 发现就应该治疗的：乙肝DNA阳性、肝功能异常 30岁以后开始治疗的：乙肝DNA阳性，有肝硬化/肝癌家族史的 肝功能正常，DNA阳性，建议无创或者肝穿刺病理检查评估是否
中华医学会感染病学分会,中华医学会肝病学分会.慢性乙型肝炎临床治愈(功能性治愈)专家共识[J].临床肝胆病杂志,2019,35(8). 李侗曾.慢乙肝患者抗病毒治疗如何安全停药.医师在线,2019,9(7):26.
抗乙肝病毒药物---什么时候停药
HBeAg 阳性患者
✓ 抗病毒总疗程不少于4年 ✓ DNA转阴，肝功能正常 ✓ e抗原转为阴性，e抗体转为阳性 ✓ 3年巩固治疗不变 ✓ 如果延长仍有受益 ✓ 停药后随访
有炎症和纤维化病变，如存在，开始抗病毒治疗
中华医学会感染病学分会,中华医学会肝病学分会.慢性乙型肝炎防治指南(2019年版).中华传染病杂志,2019,37(12).
抗乙肝病毒治疗---什么是治愈
慢乙肝治愈的类型主要两种
包括完全治愈（又称为病毒学治愈） 即血清表面抗原检测不到，肝内和血清乙肝DNA清除,血清抗-HBc持续阳性，伴 或不伴出现表面抗体。 但是cccDNA持续稳定存在，完全治愈难以实现
危风险时，建议改用恩替卡韦或TAF
中华医学会感染病学分会,中华医学会肝病学分会.慢性乙型肝炎防治指南(2019年版).中华传染病杂志,2019,37(12).
特殊人群抗病毒治疗
肿瘤人群
HBV相关肝细胞癌患者，若HBsAg阳性，建议应用恩替卡韦、 TDF或TAF进行抗病毒治疗
其他肿瘤患者，如果需要放化疗，可能因免疫抑制导致乙肝 病毒再活动，建议提前抗病毒治疗。
中华医学会感染病学分会,中华医学会肝病学分会.慢性乙型肝炎防治指南(2019年版).中华传染病杂志,2019,37(12).
特殊人群抗病毒治疗
合并HIV人群
HIV和HBV合并感染者应同时治疗两种病毒感染，包括两种抗HBV活性的药物，推荐 TDF或TAF + 拉米夫定或恩曲他滨（FTC）
治疗过程中需对HBV相关指标，如HBV DNA、肝生物化学指标、肝脏影像学指标等进 行监测。
特殊人群抗病毒治疗
肾病人群
其他抗病毒药物在eGFR＜ 50 ml/（min·1.73 m 2 体表面积）时则需调整给 药剂量，具体剂量调整方案可参考相关药品说明书
对于HBsAg阳性的肾移植患者，可选用恩替卡韦或TAF作为预防或治疗药物。 由于存在增加排斥反应的风险，肾移植患者应避免使用干扰素-治疗 HBV相关肾小球肾炎推荐使用恩替卡韦或TAF 抗病毒治疗 已应用ADV或TDF抗病毒治疗的患者，当发生肾脏或骨骼疾病或存在其他高
临床治愈（又称为功能性治愈或免疫学治愈） 即完成有限疗程治疗后，血清表面抗原和HBV DNA 持续检测不到，e抗原阴转， 伴或不表面抗原血清学转换，残留 cccDNA可持续存在，肝脏炎症缓解和肝组 织病理学改善，终末期肝病发生率显著降低。 临床治愈类似于急性乙肝病毒感 染后自发性病毒清除的状态，标志着慢乙肝的持久免疫学控制，是目前国内外 指南推荐的理想治疗目标
中华医学会妇产科学分会产科学组,中华医学会围产医学分会.乙型肝炎病毒母婴传播预防临床指南（2020.中华妇产科杂志,2020,55(5).
特殊人群抗病毒治疗
儿童
儿童HBV感染者如果处于免疫耐受期，暂不考虑抗 病毒治疗
对于慢性肝炎或肝硬化患儿，应及时抗病毒治疗 儿童抗病毒药物选择
普通干扰素-α（≥ 1岁） 恩替卡韦（≥ 2岁） TDF（≥ 2岁，且体重≥ 10 kg TAF（≥ 12岁，且体重≥ 35 kg） PegIFN-α-2a可应用于≥ 5岁的慢性乙肝儿童
➢ 总结：乙肝抗病毒治疗，目的是不得病、少得病、晚得病
➢Who: 谁需要抗病毒
乙肝--谁不需要抗病毒治疗？
A
B
C
D
Where: 改变称呼的意义在哪里？
➢ 乙肝病毒携带状态？
➢ 乙肝病毒携带者？
Hale Waihona Puke 乙肝---谁需要抗病毒治疗？
中华医学会感染病学分会,中华医学会肝病学分会.慢性乙型肝炎防治指南(2019年版).中华传染病杂志,2019,37(12).
谁需要抗病毒治疗？
需要抗病毒治疗的七类人
1.血清乙肝病毒DNA阳性，谷丙转氨酶（ALT）升高的患者，排除其他原因导致的转氨酶 升高，建议抗病毒治疗。 2.血清乙肝病毒DNA阳性代偿期的乙肝肝硬化患者，建议抗病毒治疗。 3.乙肝表明抗原（HBsAg）阳性失代偿期的乙肝肝硬化患者，建议抗病毒治疗。
4.血清乙肝病毒DNA阳性、ALT正常，肝组织学显示显著炎症和（或）纤维化，建议抗病毒 治疗。 5.血清乙肝病毒DNA阳性、ALT正常，有乙肝肝硬化或乙肝肝癌家族史且年龄30岁以上者， 建议抗病毒治疗。 6.血清乙肝病毒DNA阳性、ALT正常，年龄>30岁，建议无创肝纤维化评估或肝组织学检查， 存在明显肝脏炎症或纤维化者，建议抗病毒治疗。 7.血清乙肝病毒DNA阳性、ALT正常，但是有乙肝相关肝外表现者，建议抗病毒治疗。
乙肝潜在的危害
➢ 全球每年约有88.7万人死于乙肝感染相关疾病，肝硬化和原发性肝细 胞癌患者中由乙肝所致者分别为30%和45%。
➢ 我国肝硬化和肝癌患者中，由乙肝所致者分别为77%和84%。
➢ 总结：乙肝不治疗，有发展为肝纤维化、肝硬化甚至肝癌风险
乙肝抗病毒治疗目的
➢ 最大限度地长期抑制乙肝病毒复制，减轻肝细 胞炎症坏死及肝脏纤维组织增生，延缓和减少 肝功能衰竭、肝硬化失代偿、肝癌和其他并发 症的发生，改善患者生命质量，延长其生存时 间。
对于HIV和HBV合并感染者，不建议选择仅含有1种对HBV有活性的抗病毒药物（TDF、 拉米夫定、恩替卡韦、替比夫定、ADV）的方案治疗乙型肝炎，以避免诱导HIV对抗 病毒药物产生耐药性
中华医学会感染病学分会,中华医学会肝病学分会.慢性乙型肝炎防治指南(2019年版).中华传染病杂志,2019,37(12).
抗病毒药物选择
恩替卡韦（ETV）
强效、低耐药、安全性较好
富马酸替诺福韦（TDF）
强效抑制病毒复制，耐药发生率。 可用于之前抗病毒耐药或多药耐药患者的治疗
02
富马酸丙酚替诺福韦（TAF）
治疗效果与TDF相似，副作用小
一线抗病毒药物
初治患者应首选强效低耐药的一线 药物（恩替卡韦、TDF、TAF）治疗。
应用TDF时可以母乳喂养 如果原来是符合抗病毒治疗的，产后继续抗病毒 原来不需要抗病毒治疗的，产后1~3月停药 原来用其他抗病毒药物的（干扰素除外），发现怀孕
后改为TDF
中华医学会感染病学分会,中华医学会肝病学分会.慢性乙型肝炎防治指南(2019年版).中华传染病杂志,2019,37(12).
已经使用非一线药物治疗的患者， 应该尽快换成一线药物。
抗乙肝病毒药物-核苷（酸）类似物
初治患者应首选强效低耐药药物治疗
特殊人群抗病毒治疗
以往抗病毒治疗效果不好的人群 孕妇 儿童 合并HIV 肾病人群 肿瘤人群
应答不佳—换药策略
抗病毒效果不好的常见原因 ➢ 未坚持按时服用药物 ➢ 病毒产生耐药
HBeAg 阴性患者
✓ 乙肝表面抗原转阴、DNA转阴 ✓ 停药后随访
肝硬化患者
✓ 长期治疗，密切随访 ✓ 如有停药需求，需专科医生沟通，不可
自行停药
讨论：长期治疗是终身治疗吗？
中华医学会感染病学分会,中华医学会肝病学分会.慢性乙型肝炎防治指南(2019年版).中华传染病杂志,2019,37(12).
特殊人群抗病毒治疗
产妇和新生儿
鼓励新生儿母乳喂养，且在预防接种前就可以开始哺乳 新生儿出生后12 小时内已完成免疫预防，具有免疫力，乳头
皲裂或损伤出血、婴儿口腔溃疡或舌系带剪开造成口腔损伤 等，均可哺乳，无需检测乳汁HBV DNA水平 婴儿体内的母源性抗-HBc最长可持续2年，只要婴儿HBsAg阴 性、抗-HBs阳性，就说明没有感染，而且具有免疫力 确定免疫预防成功、抗-HBs阳性后，不用每年随访 表面抗体阳性的儿童即使后来乙肝表面抗体转为阴性了，由 于机体具有免疫记忆，仍具有免疫力，不需要重复接种乙肝 疫苗
特殊人群抗病毒治疗
肾病人群
推荐恩替卡韦或TAF作为一线抗HBV治疗药物，或可根据患者情况 选用替比夫定进行抗病毒治疗
不建议应用ADV或TDF TAF在不合并HIV感染者eGFR≥ 15 ml/（min·1.73 m 2 体表面积）时
不需调整剂量
中华医学会感染病学分会,中华医学会肝病学分会.慢性乙型肝炎防治指南(2019年版).中华传染病杂志,2019,37(12).
慢乙肝抗病毒治疗时机选择 及特殊人群的抗病毒治疗
目录
➢ Why: 为什么要抗病毒 ➢ Who: 谁需要抗病毒 ➢ When: 什么时候开始，什么时候结束抗病毒 ➢ What: 什么方案最好
目录
➢Why: 为什么要抗病毒
乙肝流行病学
HBV感染呈世界性流行，但不同地区HBV感染的流行强度差异很 据估计，目前我国一般人群HBsAg流行率为５％～６％，慢性HBV感染者约7000万例，其中 慢乙肝患者约2000万～3000万
特殊人群抗病毒治疗
孕妇
血清HBV DNA高水平是母婴传播的高危因素，妊娠 中后期如果乙肝DNA定量＞2×10 5 IU/ml ，建议在 妊娠第24~28周开始抗病毒治疗，应用TDF或替比夫 定
中华医学会感染病学分会,中华医学会肝病学分会.慢性乙型肝炎防治指南(2019年版).中华传染病杂志,2019,37(12).
感谢大家
中华医学会感染病学分会,中华医学会肝病学分会.慢性乙型肝炎防治指南(2019年版).中华传染病杂志,2019,37(12).
目录
➢When: 什么时候开始/结束抗病毒
抗病毒---什么时候开始/结束？
需要尽快开始并长期治疗的：肝硬化、肝癌、肝衰竭 代偿期肝硬化，DNA阳性尽快抗病毒治疗 失代偿期肝硬化，只要表面抗原阳性就尽快抗病毒治疗 发现就应该治疗的：乙肝DNA阳性、肝功能异常 30岁以后开始治疗的：乙肝DNA阳性，有肝硬化/肝癌家族史的 肝功能正常，DNA阳性，建议无创或者肝穿刺病理检查评估是否
中华医学会感染病学分会,中华医学会肝病学分会.慢性乙型肝炎临床治愈(功能性治愈)专家共识[J].临床肝胆病杂志,2019,35(8). 李侗曾.慢乙肝患者抗病毒治疗如何安全停药.医师在线,2019,9(7):26.
抗乙肝病毒药物---什么时候停药
HBeAg 阳性患者
✓ 抗病毒总疗程不少于4年 ✓ DNA转阴，肝功能正常 ✓ e抗原转为阴性，e抗体转为阳性 ✓ 3年巩固治疗不变 ✓ 如果延长仍有受益 ✓ 停药后随访
有炎症和纤维化病变，如存在，开始抗病毒治疗
中华医学会感染病学分会,中华医学会肝病学分会.慢性乙型肝炎防治指南(2019年版).中华传染病杂志,2019,37(12).
抗乙肝病毒治疗---什么是治愈
慢乙肝治愈的类型主要两种
包括完全治愈（又称为病毒学治愈） 即血清表面抗原检测不到，肝内和血清乙肝DNA清除,血清抗-HBc持续阳性，伴 或不伴出现表面抗体。 但是cccDNA持续稳定存在，完全治愈难以实现
危风险时，建议改用恩替卡韦或TAF
中华医学会感染病学分会,中华医学会肝病学分会.慢性乙型肝炎防治指南(2019年版).中华传染病杂志,2019,37(12).
特殊人群抗病毒治疗
肿瘤人群
HBV相关肝细胞癌患者，若HBsAg阳性，建议应用恩替卡韦、 TDF或TAF进行抗病毒治疗
其他肿瘤患者，如果需要放化疗，可能因免疫抑制导致乙肝 病毒再活动，建议提前抗病毒治疗。
中华医学会感染病学分会,中华医学会肝病学分会.慢性乙型肝炎防治指南(2019年版).中华传染病杂志,2019,37(12).
特殊人群抗病毒治疗
合并HIV人群
HIV和HBV合并感染者应同时治疗两种病毒感染，包括两种抗HBV活性的药物，推荐 TDF或TAF + 拉米夫定或恩曲他滨（FTC）
治疗过程中需对HBV相关指标，如HBV DNA、肝生物化学指标、肝脏影像学指标等进 行监测。
特殊人群抗病毒治疗
肾病人群
其他抗病毒药物在eGFR＜ 50 ml/（min·1.73 m 2 体表面积）时则需调整给 药剂量，具体剂量调整方案可参考相关药品说明书
对于HBsAg阳性的肾移植患者，可选用恩替卡韦或TAF作为预防或治疗药物。 由于存在增加排斥反应的风险，肾移植患者应避免使用干扰素-治疗 HBV相关肾小球肾炎推荐使用恩替卡韦或TAF 抗病毒治疗 已应用ADV或TDF抗病毒治疗的患者，当发生肾脏或骨骼疾病或存在其他高
临床治愈（又称为功能性治愈或免疫学治愈） 即完成有限疗程治疗后，血清表面抗原和HBV DNA 持续检测不到，e抗原阴转， 伴或不表面抗原血清学转换，残留 cccDNA可持续存在，肝脏炎症缓解和肝组 织病理学改善，终末期肝病发生率显著降低。 临床治愈类似于急性乙肝病毒感 染后自发性病毒清除的状态，标志着慢乙肝的持久免疫学控制，是目前国内外 指南推荐的理想治疗目标
中华医学会妇产科学分会产科学组,中华医学会围产医学分会.乙型肝炎病毒母婴传播预防临床指南（2020.中华妇产科杂志,2020,55(5).
特殊人群抗病毒治疗
儿童
儿童HBV感染者如果处于免疫耐受期，暂不考虑抗 病毒治疗
对于慢性肝炎或肝硬化患儿，应及时抗病毒治疗 儿童抗病毒药物选择
普通干扰素-α（≥ 1岁） 恩替卡韦（≥ 2岁） TDF（≥ 2岁，且体重≥ 10 kg TAF（≥ 12岁，且体重≥ 35 kg） PegIFN-α-2a可应用于≥ 5岁的慢性乙肝儿童
➢ 总结：乙肝抗病毒治疗，目的是不得病、少得病、晚得病
➢Who: 谁需要抗病毒
乙肝--谁不需要抗病毒治疗？
A
B
C
D
Where: 改变称呼的意义在哪里？
➢ 乙肝病毒携带状态？
➢ 乙肝病毒携带者？
Hale Waihona Puke 乙肝---谁需要抗病毒治疗？
中华医学会感染病学分会,中华医学会肝病学分会.慢性乙型肝炎防治指南(2019年版).中华传染病杂志,2019,37(12).
谁需要抗病毒治疗？
需要抗病毒治疗的七类人
1.血清乙肝病毒DNA阳性，谷丙转氨酶（ALT）升高的患者，排除其他原因导致的转氨酶 升高，建议抗病毒治疗。 2.血清乙肝病毒DNA阳性代偿期的乙肝肝硬化患者，建议抗病毒治疗。 3.乙肝表明抗原（HBsAg）阳性失代偿期的乙肝肝硬化患者，建议抗病毒治疗。
4.血清乙肝病毒DNA阳性、ALT正常，肝组织学显示显著炎症和（或）纤维化，建议抗病毒 治疗。 5.血清乙肝病毒DNA阳性、ALT正常，有乙肝肝硬化或乙肝肝癌家族史且年龄30岁以上者， 建议抗病毒治疗。 6.血清乙肝病毒DNA阳性、ALT正常，年龄>30岁，建议无创肝纤维化评估或肝组织学检查， 存在明显肝脏炎症或纤维化者，建议抗病毒治疗。 7.血清乙肝病毒DNA阳性、ALT正常，但是有乙肝相关肝外表现者，建议抗病毒治疗。
乙肝潜在的危害
➢ 全球每年约有88.7万人死于乙肝感染相关疾病，肝硬化和原发性肝细 胞癌患者中由乙肝所致者分别为30%和45%。
➢ 我国肝硬化和肝癌患者中，由乙肝所致者分别为77%和84%。
➢ 总结：乙肝不治疗，有发展为肝纤维化、肝硬化甚至肝癌风险
乙肝抗病毒治疗目的
➢ 最大限度地长期抑制乙肝病毒复制，减轻肝细 胞炎症坏死及肝脏纤维组织增生，延缓和减少 肝功能衰竭、肝硬化失代偿、肝癌和其他并发 症的发生，改善患者生命质量，延长其生存时 间。
对于HIV和HBV合并感染者，不建议选择仅含有1种对HBV有活性的抗病毒药物（TDF、 拉米夫定、恩替卡韦、替比夫定、ADV）的方案治疗乙型肝炎，以避免诱导HIV对抗 病毒药物产生耐药性
中华医学会感染病学分会,中华医学会肝病学分会.慢性乙型肝炎防治指南(2019年版).中华传染病杂志,2019,37(12).
抗病毒药物选择
恩替卡韦（ETV）
强效、低耐药、安全性较好
富马酸替诺福韦（TDF）
强效抑制病毒复制，耐药发生率。 可用于之前抗病毒耐药或多药耐药患者的治疗
02
富马酸丙酚替诺福韦（TAF）
治疗效果与TDF相似，副作用小
一线抗病毒药物
初治患者应首选强效低耐药的一线 药物（恩替卡韦、TDF、TAF）治疗。
应用TDF时可以母乳喂养 如果原来是符合抗病毒治疗的，产后继续抗病毒 原来不需要抗病毒治疗的，产后1~3月停药 原来用其他抗病毒药物的（干扰素除外），发现怀孕
后改为TDF
中华医学会感染病学分会,中华医学会肝病学分会.慢性乙型肝炎防治指南(2019年版).中华传染病杂志,2019,37(12).
已经使用非一线药物治疗的患者， 应该尽快换成一线药物。
抗乙肝病毒药物-核苷（酸）类似物
初治患者应首选强效低耐药药物治疗
特殊人群抗病毒治疗
以往抗病毒治疗效果不好的人群 孕妇 儿童 合并HIV 肾病人群 肿瘤人群
应答不佳—换药策略
抗病毒效果不好的常见原因 ➢ 未坚持按时服用药物 ➢ 病毒产生耐药
HBeAg 阴性患者
✓ 乙肝表面抗原转阴、DNA转阴 ✓ 停药后随访
肝硬化患者
✓ 长期治疗，密切随访 ✓ 如有停药需求，需专科医生沟通，不可
自行停药
讨论：长期治疗是终身治疗吗？
中华医学会感染病学分会,中华医学会肝病学分会.慢性乙型肝炎防治指南(2019年版).中华传染病杂志,2019,37(12).
特殊人群抗病毒治疗
产妇和新生儿
鼓励新生儿母乳喂养，且在预防接种前就可以开始哺乳 新生儿出生后12 小时内已完成免疫预防，具有免疫力，乳头
皲裂或损伤出血、婴儿口腔溃疡或舌系带剪开造成口腔损伤 等，均可哺乳，无需检测乳汁HBV DNA水平 婴儿体内的母源性抗-HBc最长可持续2年，只要婴儿HBsAg阴 性、抗-HBs阳性，就说明没有感染，而且具有免疫力 确定免疫预防成功、抗-HBs阳性后，不用每年随访 表面抗体阳性的儿童即使后来乙肝表面抗体转为阴性了，由 于机体具有免疫记忆，仍具有免疫力，不需要重复接种乙肝 疫苗
特殊人群抗病毒治疗
肾病人群
推荐恩替卡韦或TAF作为一线抗HBV治疗药物，或可根据患者情况 选用替比夫定进行抗病毒治疗
不建议应用ADV或TDF TAF在不合并HIV感染者eGFR≥ 15 ml/（min·1.73 m 2 体表面积）时
不需调整剂量
中华医学会感染病学分会,中华医学会肝病学分会.慢性乙型肝炎防治指南(2019年版).中华传染病杂志,2019,37(12).
慢乙肝抗病毒治疗时机选择 及特殊人群的抗病毒治疗
目录
➢ Why: 为什么要抗病毒 ➢ Who: 谁需要抗病毒 ➢ When: 什么时候开始，什么时候结束抗病毒 ➢ What: 什么方案最好
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➢Why: 为什么要抗病毒
乙肝流行病学
HBV感染呈世界性流行，但不同地区HBV感染的流行强度差异很 据估计，目前我国一般人群HBsAg流行率为５％～６％，慢性HBV感染者约7000万例，其中 慢乙肝患者约2000万～3000万