老年房颤管理

慢性心室率（＜60bpm,）且有症状时
在非紧急情况下 可口服茶碱缓释片，
在紧急情况下 静脉,
可给予阿托品0.5-1mg ，
素（急性冠脉综
或异丙肾上腺
1mg 溶于5%
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合征者禁用）
控制心率和节律的药物治疗（二）
快心室率（＞100bpm）、症状轻微且血流 动力学稳定者首选控制心室率。常用β受 体阻滞剂、非二氢吡啶类钙离子拮抗剂、 洋地黄及胺碘酮等
维持窦性心律的长期治疗建议（一）
发作减少即为治疗有效 1种药物无效可换用其他药物 抗心律失常药物的促心律失常作用多见 药物安全性比有效性更重要 症状不明显或控制心室率后无症状的患者不需常
规服用抗心律失常药物 建议永久性房颤患者停用节律控制药物 除预防甲状腺功能亢进和运动诱发的房颤外，
转复前后：需心电监护观察用药过程中 可能出现的心律失常，如室性期前收缩， 室性心动过速、窦性停搏或房室结阻滞
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维持窦性心律的长期治疗
药物 胺碘酮
选，进行
药物准备 普罗帕酮
脏病 索他洛尔 β受体阻滞剂
适应症 器质性心脏病首
电复律的
无明显器质性心
预防房颤复发 精品课件 预防甲状腺功能亢
药物控制心室率无效和/或消融失败患者行 房室结消融起搏治疗能改善生存质量
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外科手术消融
外科手术消融获得的肺静脉电隔离更确切， 并可切除左心耳
迷宫术不仅用于肺静脉窦隔离，也可用于 二尖瓣环、右和左心耳及冠状静脉窦隔离
术后15年75-95%患者不再发生房颤
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抗栓治疗的疗效与出血风险
1
年龄(age)>75岁 1
糖尿病(diabetes mellitu s)
1
既往卒中(prior stroke)或TIA
2
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HAS-BLED评分-出血风险评估新标准
在对房颤患者进行抗凝的同时应当评估其出血的风险，以前的指南中仅仅 对出血风险做了定性分析，如低危、中危、高危等。2010ESC版指南中做了定 量分析，以便临床医生更好的掌握出血风险，称为HAS-BLED评分。
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治疗获益和风险评价（三）
普罗帕酮、多非利特、索他洛尔及胺碘酮 均可减少房颤再发，但常因药物不良反应 而终止治疗，
除胺碘酮和普罗帕酮外，其他抗心律失常 药均增加致心律失常作用
胺碘酮优于I类抗心律失常药物及索他洛尔， 可安全用于器质性心脏病，包括心衰，但 转复慢，24小时转复率80-90%，
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房颤分类(二）
长期持续性房颤：持续时间＞1年，药物复 律的成功率低，用射频消融等方法仍可转 复
永久性房颤：复律失败，不能维持窦性心 律或无复律适应症的房颤
60岁及以上房颤患者特称为老年人房颤
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老年人房颤的临床特点与治疗现状
老年人房颤的发病特点 房颤是老年人最常见的心律失常
之一，欧美国家年龄65岁及以上人群发病 率为7.2%，80岁及以上者达到5-15%，在 40-50岁人群才只有0.5%，男性患病率高于 女性。
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新型抗心律失常药
决奈达隆维持窦性心律的作用低于胺碘酮， 在无器质性心脏病的稳定患者中应用较安全
中重度心衰患者应用决奈达隆后心衰恶 化，进而增加了死亡率
因此2010年ESC提出：决奈达隆可用于 非持续性房颤并有心血管危险因素患者（IIa B）, 不推荐纽约心功能分级III-IV级或近期不稳定II 级心衰患者（IIa B)
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老年人房颤继发脑卒中的危险分层
房颤血栓危险度评分(CHADS2评分): (CardiacFailure， Hypertension，Age，Diabetes，Stroke）非瓣膜性房颤 卒中风险评分表
充血性心衰 分 (congestive heart failure) 1
高血压(hypertension)
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新型口服Xa因子抑制剂
阿哌沙班 AVERROES研究证实：不能耐受或不适宜华
法林的患者，阿哌沙班5mg，bid,减少脑卒 中和体循环栓塞风险的效力优于阿司匹林 81-325mg/d ARISTOTLE研究证实：阿哌沙班预防脑卒中 和体循环栓塞疗效显著优于华法林
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利伐沙班
ROCKET-AF研究证实：利伐沙班20mg QD,预 防房颤患者脑卒中及非中枢神经系统全身 性栓塞的疗效不劣于剂量调整的华法林
β受体阻滞剂对预防房精品颤课件复发仅中度有效
维持窦性心律的长期治疗建议（二）
普罗帕酮可预防无明显器质性心脏病的房 颤患者复发，避免用于冠心病和心衰患者
胺碘酮 在维持窦性心律方面较普罗帕酮和 索他洛尔更有效
索他洛尔预防房颤作用较胺碘酮弱，其致 心律失常作用的主要原因是QT间期延长和 心动过缓
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的作用，包括致心房纤维化，肥厚，离子通道（钙通道重构） 及激活氧化应激等 ESC2010推荐ACEI/ARB类药物用于心衰，高血压，左室肥厚患 者新发房颤的一级预防 ACEI/ARB类药物用于下述复发房颤的二级预防：（接受抗心 律失常药物治疗，或无明显心脏结构异常已经转复的阵发或 持续性房颤 不建议ACEI,ARB和他汀药用于无心脏病房颤的一级预防
理（2011）
老年人房颤管
病房-吴扬
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干部
房颤分类（一）
初发房颤：特指首次明确诊断的房颤，包 括房颤发作时无症状或症状轻微，难以确 定房颤发作时间、持续时间和既往发作史 者
阵发性房颤：持续时间＜7天，常＜48h,多 为自限性，但反复发作
持续性房颤：持续时间＞7天，常不能自行 复律，药物复律成功率较低，常常电复律
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达比加群
新型II因子抑制剂，研究结果110mg ,2次 /d，疗效不亚于华法林，且颅内出血及大 出血发生率降低
150mg 2次/d,疗效优于华法林，两者严重 出血发生率相似
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达比加群
ESC2010建议当适宜口服抗凝药时，达比加 群可作为华法林替代
美国2011年ACCF/AHA/HRS房颤指南推荐， 对无人工瓣膜，无血流动力学改变的瓣膜 型心脏病，无严重肝肾功能损害的阵发性 和永久性房颤及伴有脑卒中和体循环栓塞 风险的患者，达比加群可替代华法林（I B)
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临床特点与治疗现状（二）
老年人房颤可造成患者不适及血流动力学障碍， 尤其伴有明显器质性心脏病时可使心脏功能恶化， 出现低血压、休克或心衰加重
脑栓塞是房颤引发的主要栓塞性事件，也是房颤 致死及致残的主要原因。
老年人房颤并发脑卒中的30天病死率达24%。且存 活者多遗留身体残疾
我国住院房颤患者脑卒中患病率24.5%，80岁及以 上达32.9%。
INR 1.6-2.5可发挥80%的最大疗效 ＜1.5时几乎无效 ＞3.0时出血事件增加 ＞5.0时出血事件急剧增加
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抗凝治疗（四）
对老年房颤患者的目标INR的推荐各指南不 尽相同，ESC2010指南：INR1.5-2.0脑卒中 中风增加2倍
2011年美国心脏病学会房颤指南建议年龄 ≥75岁，INR 1.6-2.5(IIb C）
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电复律
电复律转复窦性心律更有效，主要风险合 并发症是血栓栓塞事件（1-2%）
电复律前用抗心律失常药物能增加转复成 功率
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导管消融
是治疗房颤的重要手段，对阵发性房颤成 功率为70-80%，慢性房颤为50-60%，再次 手术可提高一定成功率
单次消融成功率57%，有经验中心90%，并 发症6%
NDHP-CCB联合治疗 地高辛不单独用于非心衰阵发性房颤患者的心室率控制 预激综合征伴房颤或有房颤病史者可应用普罗帕酮或胺碘
酮控制心室率 胺碘酮可用于严重左心功能不全患者的心室率控制，长期
维持仅用于其他药物无效或有禁忌症者
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结合老年人特点用药注意事项
常伴有肝肾功能不全，根据肝肾功能调整 用药剂量
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抗凝治疗（二）
WASPO 研究：华法林与阿司匹林预防年龄 80-89岁患者脑卒中的对比研究
BAFTA研究：伯明翰老年人房颤治疗研究 证实了华法林在老年房颤患者预防脑卒中
的有效性和安全性
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抗凝治疗（三）
华法林治疗窗窄，治疗强度控制不当会导致出血 或无效抗凝
国内外房颤诊治指南推荐目标INR 2.0-3.0,在此 范围内华法林可发挥预防脑卒中的最大疗效
非药物心室率和节律控制治疗
采用直流电复律，能量150-200J，可重复进行， 电复律前后应抗凝治疗
电复律适应症
1、房颤病史1年内，心脏无显著扩大
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2、甲状腺功能亢进、肺炎、肺梗死等疾病
或
诱因已经控制或去除，但房颤仍持续
3、有反复栓塞病史，但距最近1次栓塞事件
已超过3个月
4、房颤引起或加重心衰或心绞痛，药物难
以控制或由于心室率快精品而课件感到心慌，焦虑者
电复律禁忌症
洋地黄过量
电解质紊乱，特别是低钾血症
伴有病态窦房结综合征或高度房室传导阻 滞
3个月内有栓塞史
甲状腺功能亢进引起的心律失常，原发病 尚未控制或伴有急性感染
心房血栓
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房颤的心脏起搏治疗适应症
阵发性房颤，当房颤终止后出现严重窦性停搏，窦性心动 过缓或窦房传导阻滞，症状性的窦性停搏R-R间期大于3秒
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抗血小板治疗
可使房颤患者脑卒中风险降低22% 低剂量阿司匹林（75-100mg)能有效抑制血
小板且安全性优于大剂量
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联合抗血小板
氯吡咯雷合用阿司匹林疗效不如华法林
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房颤预防
炎症可能是房颤发病的重要机制 ESC2010推荐他汀类药物应作为一级预防用药 血管紧张素II受体拮抗剂：抑制血管紧张素II的致心律失常
目标心率＜110bpm,达标后症状控制不佳， 建议目标下调至80-100bpm
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急性期静脉给药，长期维持选用口服药
β受体阻滞剂是无用药禁忌的老年房颤患者的首选 合并心衰的患者可服用地高辛及β受体阻滞剂和/或不满
意的患者可用地高辛与β受体阻制剂 心室率控制不满意的患者可用地高辛与β受体阻制剂和或
H（Hypertension）高血压 1分
A（Abnormal renal and liver Function）肝肾功能不全各 1分
S（Stroke）卒中 1分
B（Bleeding）出血 1分
L（Labile INRs）异常INR值 1分
E（Elderly）年龄＞65岁 1分
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老年人房颤的治疗 --控制心率和节律的药物治疗
合并心衰的房颤患者服用 β受体阻滞剂时， 建议小剂量开始，2周剂量递增法给药
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复律治疗
48小时新发房颤转复流程
48h内新发房颤
是 紧急电复律
血流动力学不稳定
否
明显器质性心脏病
是
否
静脉滴注胺碘酮复律
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静脉注射心律平 或伊布列特转复
快速房颤的药物转复
鉴于房颤易复发，因此，在转复治疗前， 应评估转复窦性心律和长期服用抗心律失 常药物对患者的获益风险比
持续性房颤伴慢性心室率（长R-R间期），且患者有慢心 室率引起的乏力、胸闷、气短、或黑蒙等症状
顽固性阵发性房颤的发作间歇期或持续性房颤复律后，需 要应用胺碘酮或索他洛尔等抗心律失常药物维持窦性心律， 但治疗过程中出现药物所致的缓慢性心律失常伴明显症状
药物复律的成功率低于电复律，常用房颤 复律药物有胺碘酮，普罗帕酮和伊布列特
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常用房颤复律药物
药物 胺碘酮 普罗帕酮 伊布列特
续时
适应症 器质性心脏病的首选 无明显器质性心脏病的房颤 无器质性心脏病的心房
扑动，或房颤，持
小于90天的房颤
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药物转复建议
转复前：血电解质和QTc间期必须在正常 范围
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老年人房颤治疗获益和风险评价
节律与心室率控制 药物治疗 非药物治疗： 电复律
房室结消融
心房和/或
起搏器 外科手术
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治疗获益和风险评价（二）
多项研究结果显示，控制心室率和控制节 律相比，全因死亡、心血管致死和致残率、 脑卒中、心衰进展及生活质量间差异无统 计学意义。
SOLVD研究结果显示，宽松与严格的心室率 控制（休息时心室率＜100次/min与＜80次 /min相比），两组患者症状、不良反应和 生活质量相似
血栓栓塞是老年人房颤的严重并发症之一 也是预防的重点 房颤患者抗栓治疗包括抗凝和抗血小板 治疗方案选择基于对脑卒中风险和出血风
险的利弊权衡
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抗凝治疗
华法林可减少房颤患者的脑卒中复发率和 血管事件约50%
同时增加出血风险，但颅内出血风险无增 加
脑卒中绝对风险的下降超过颅内出血风险