正确认识第一产程

一、正确认识第一产程的进展

孕妇伴有规律宫缩、宫颈管进行性消失、胎头下降，即临产发动，进入第一产程。第一产程的定义是自规律宫缩开始至宫口开全（10cm）。第一产程分为潜伏期与活跃期。潜伏期以宫口缓慢开张为特点，而活跃期以宫口快速开大为特征。多年来我国采用的潜伏期的定义为开始出现规律宫缩至宫口扩张2~3cm，一般约需8-16小时，超过16小时称为潜伏期延长。而活跃期是指宫口扩张3cm至宫口开全（10cm），一般约需4-8小时，超过8小时为活跃期延长[8]。第一产程的进展是一个持续的过程，根据产程进展的特点将产程人为分为不同阶段是利于产程的管理，也是产程出现异常时采取一些干预措施来促进产程进展的依据。然而随着人类社会的发展和生活方式的改变，受婚育年龄的推迟、孕期营养的不均衡、孕前体重和孕期增重的增加、胎儿出生体量的增加等因素的影响，分娩的自然过程发生了变化；Zhang[1]等的研究发现单胎头位、自然正常分娩的产程与以往Friedman产程图相比有新的特征。中华医学会产科学组对第一产程的重新界定达成新的专家共识[6-7]：以宫口扩张6cm作为活跃期的起点标志。初产妇>20h、经产妇>14h定义为潜伏期延长。当破膜且宫口扩张≥6cm 后，如宫缩正常，而宫口停滞扩张≥4h可诊断活跃期停滞；如宫缩欠佳，宫口停止扩张≥6h可诊断活跃期停滞。破膜后且至少给予缩宫素静脉滴注12-18h，方可诊断引产失败。共识不仅对破膜后缩宫素引产失败及活跃期停滞的标准提出明确规定，而且指出在除外头盆不称及可疑胎儿窘迫的前提下，缓慢但仍然有进展（包括宫口扩张及先露

下降的评估）的第一产程不作为剖宫产指征。在临床实践中，为更好地管理产程，了解产程不同阶段宫口扩张速度非常重要，第一产程进展缓慢时，产科医师需重新评估胎儿对分娩的耐受能力，依据产妇、胎儿、医生的助产技能综合评估决定是剖宫产、经阴道助产还是继续观察。若出现引产失败或活跃期停滞，应及时行剖宫产术。有报道指出产程异常或停滞是剖宫产率高居不下的最常见的原因[9]。准确诊

断异常产程，可减少不良分娩结局。产程时限的标准更改，鼓励更多孕妇阴道试产，并给与充分试产的机会，降低剖宫产率，适应时代发展。

二、第一产程异常常用的干预方法及必要性

2.1 阴道检查

产程中应用阴道检查可以了解宫口扩张的程度、先露的高低以及软产道和骨产道的情况，是观察第一产程进展准确可靠的方法。无菌操作规范的阴道检查并不增加母儿感染的机率，临床上已逐步替代了肛查。以往为了及时了解第一产程的进展，多提倡潜伏期每3-4h、活跃期

每2h左右实施一次阴检[10]。但新的产程图表现出潜伏期进入活跃

期时的宫颈扩张曲线呈平滑缓慢逐渐上升的特征，无论是初产妇或经产妇，从4cm扩张至5cm需要6h以上，从5cm扩张至6cm需要

3h以上，50%以上的产妇宫口扩张至5~6cm前，扩张速度并未达到1.2cm/h[1]；因此在宫口扩张6cm前，可适当延长阴检的间隔期，减少阴检的次数。一旦进入活跃期（宫口≥6c m），无论初产妇还是经

产妇，宫口扩张速度会加速，需要1-2次的阴检。除此之外，在第一

产程中任何时候出现胎心监护异常、疑头盆不称或脐带先露等异常情况时需要及时行阴道检查。

2.2 人工破膜

足月胎膜早破的发生率约10%，虽然在产程中也可出现胎膜的自然破裂，但人工破膜是第一产程中最常应用的干预措施之一[11]，其目的是为了加强宫缩，缩短产程，可能与破膜后胎头直接紧贴子宫下段和宫颈内口、引起反射性子宫收缩、加速产程的进展有关。Hiersch[12]]等应用子宫肌电图测定破膜前后30分钟子宫肌电的活性，结果发现破膜后30分钟子宫肌电活性较前明显增加，尤其对于低体重指数和宫缩较弱的产妇效果更显著。但Smyth[11]]在一项人工破膜对产程和分娩结局影响的荟萃分析（涉及15个研究、5583例自然临产的孕妇）中发现，在第一产程的时限、剖宫产率、母亲的满意度以及新生儿出生后5分钟Apgar评分小于7分的比例等方面，人工破膜组与对照组并没有明显差异，因此作者不建议产程中常规实施人工破膜。在推广应用新产程图之前，临床上大多主张宫口≥2-3cm、无头盆不称、胎头已衔接而产程延缓或停滞者实施人工破膜。但是在倡导新产程图管理产程的前提下，临床上又会遇到新的困惑，例如什么情况下实施人工破膜、新的潜伏期延长或活跃期停滞的标准是否是人工破膜的指征、应用新产程图管理产程时人工破膜可否改善妊娠结局等，目前这方面还缺乏大型的随机对照研究的循证数据支持，极需要更多的临床数据来回答这些问题。

2.3 子宫收缩的观察以及收缩异常的干预方法

子宫收缩力（简称宫缩）是临产后的主要产力，临床上常用手摸宫缩或胎心监护仪来评估宫缩的频率和强度。若产程有进展，则不需对子宫收缩力规定一个下限。只有当产程延长时，才需要评估宫缩的情况。子宫收缩力异常临床上分为子宫收缩乏力和子宫收缩过强两类，每类又分为协调性子宫收缩和不协调性子宫收缩[8]。

2.3.1 子宫收缩乏力

子宫收缩乏力是临床上最常见的子宫收缩力异常。一旦出现宫缩乏力所致的产程延长，应积极寻找原因，检查有无头盆不称及胎位异常，阴道检查宫颈扩张及胎先露下降情况。发现有头盆不称，估计不能经阴道分娩，应及时行剖宫产术；若判断无头盆不称和胎位异常，估计能阴道分娩者，应采取加强宫缩的措施，其中，人工破膜和应用缩宫缩是临床上常用的干预方法。

缩宫素适用于协调性宫缩乏力，胎心良好，胎位正常，头盆相称者[8]。当宫缩小于10分钟3次，或强度超过基线不足25mmHg，或两者都有，同时伴有产程延长或停滞者应当考虑缩宫素加强宫缩。人工破膜后联合缩宫素引产，可更有效地缩短产程[13]。缩宫素个体敏感差异极大，静脉滴注缩宫素应从小剂量开始循序增量。我国多推荐低剂量缩宫素方案[8]，即2.5U缩宫素加入5%葡萄糖500ml中，从小剂量2.5mU/min开始，每次调整剂量2.5mU/min，调整间隔为30分钟。根据宫缩及胎心情况调整滴速，直到出现有效宫缩。静滴缩宫素过程中，应有专人观察宫缩，既要产生有效宫缩，又要避免子宫收缩过强影响胎盘循环导致胎儿窘迫。定期听胎心率，或胎心电子监护仪连续