腹内高压及腹腔间隙综合征诊断治疗

腹内高压（Intra-abdominal hypertension，IAH）及腹腔间隙综合征是多种内外科危重疾 病的高危性并发症，涉及此方面的临床病例报道及研究文献也逐年增多（1-6）。由于其发病隐 匿易忽视、危害严重、病死率高，逐渐引起国内外众多学者的高度重视，但截至目前国内对 该并发症的诊断、治疗尚未形成规范。综合最新文献资料(7-17)，现针对腹内高压及腹腔间隙 综合征的诊断、治疗方等做一总结。 一、形成腹内高压及腹腔间隙综合征的潜在危险因素 1. 腹壁顺应性降低：（1）急性呼吸功能衰竭，尤其是在气道压增高的情况下；（2）腹部手 术高张力闭合后；（3）严重创伤及烧伤；（4）俯卧体位，头床夹角大于 30 度；（5）高体重 指数（body mass index，BMI），中心型肥胖。 2. 腹部脏器内容物增加：（1）胃肠麻痹；（2）肠梗阻；（3）结肠假性梗阻等。 3. 腹腔内容量增高：（1）腹腔内积血；（2）气腹；（3）腹水及肝功能不全。 4. 毛细血管渗漏与液体复苏：（1）酸中毒（pH<7.2）；（2）低血压；（3）低体温（中心体温 <33 摄氏度）；（4）大量输血（24 小时输血量超过 10 个单位）；（5）凝血功能障碍（血小板 <55000/mm3，PT>15s，PTT>正常 2 倍或国际标准比率 INR 1.5）；（6）大量液体复苏治疗（24 小时液体量大于 5000ml）；（7）急性胰腺炎；（8）少尿症；（9）脓毒症；（10）严重低蛋白 血症（血浆白蛋白<20g/L）；(11)严重创伤及烧伤；（12）损伤控制性剖腹手术。 二、腹内压测定注意事项
患者为继发性或再发性 ACS
是否 IAP>25mmHg 合并渐进性器官功
能衰竭？
否 继续临床治疗以降低 IAP
连续 IAP/APP 测定，至少每 4 小时一次
应用晶体、胶体、血管活性药物等进行复苏，平衡前后负荷及收缩力
否
避免过量液体复苏
否
APP 能否维持
≥60mmHg？
是
IAP 持续
是
<12mmHg?
1. IAP 大小以 mmHg 表示（1mmHg=1.36cmH2O）； 2. 以呼气末时数值为准； 3. 测定时必须处于仰卧体位； 4. 以髂嵴腋中线部位为调零点； 5. 测膀 胱压 时注 入膀 胱内 无菌 盐水 量不 超过 25ml （ 20Kg 体重 以内 小儿 注水 量为 1ml/Kg）； 6. 膀胱注水后 30-60 秒再测定压力，以等待逼尿肌松弛。
腹内高压及腹腔间隙综合征的诊断和治疗
（362000）福建泉州解放军第 180 医院烧伤科 程君涛
Diagnosis and Treatment of Intra-abdominal hypertension and Abdominal Compartment Syndrome
Cheng juntao Department of Burn, The 180th hospital of PLA, Quanzhou, Fujian Province, 362000
腹内压（Intra-abdominal pressure, IAP）有间接和直接两种测定方法。由于直接法为有 创测定，故临床少用。通过弗雷氏尿管进行的膀胱压测定间接反映腹内压的大小被认为是 IAP 测定的金标准。综合 2008 和 2009 年最新国外研究资料，与之前相比，在具体操作上进 行了一些变动，主要有以下几点：
Surg. 2009,33(6):1110-5 9. Cheatham ML. Nonoperative management of intraabdominal hypertension and abdominal
compartment syndrome. World J Surg. 2009 ,33(6):1116-22 10. Cheatham ML. Abdominal compartment syndrome. Curr Opin Crit Care. 2009 ,15(2):154-62 11. De Keulenaer BL, De Waele JJ, Powell B,et al. What is normal intra-abdominal pressure and
IAP>20mmHg 合并 器官功能衰竭？
连续 IAP 测定， 至少每 4 小时一次 否
是 患者确诊存在 ACS
明确及治疗引起 ACS 的原发病
IAP 持续 <12mmHg?
是
IAH 已消失，停止 IAP 测定，继续观察患者病 情变化
是否原发性
否
ACS？
是 是
进行腹部减压，必要时行剖腹减 压临时性关腹以降低 IAP
how is it affected by positioning, body mass and positive end-expiratory pressure? Intensive Care Med. 2009 J,35(6):969-76 12. Ball CG, Kirkpatrick AW, McBeth P. The secondary abdominal compartment syndrome: not just another post-traumatic complication. Can J Surg. 2008,51(5):399-405 13. De Laet IE, Ravyts M, Vidts W, et al. Current insights in intra-abdominal hypertension and abdominal compartment syndrome: open the abdomen and keep it open! Langenbecks Arch Surg. 2008,393(6):833-47. 14. Burke BA, Latenser BA. Defining intra-abdominal hypertension and abdominal compartment syndrome in acute thermal injury: a multicenter survey. J Burn Care Res. 2008 ,29(4):580-4 15. Lui F, Sangosanya A, Kaplan LJ.Abdominal compartment syndrome: clinical aspects and monitoring. Crit Care Clin. 2007 ,23(3):415-33 16. Daugherty EL, Hongyan Liang, Taichman D, et al. Abdominal compartment syndrome is common in medical intensive care unit patients receiving large-volume resuscitation. J Intensive Care Med. 2007 ,22(5):294-9 17. De laet I, Malbrain ML. ICU management of the patient with intra-abdominal hypertension: what to do, when and to whom? Acta Clin Belg Suppl. 2007,(1):190-9
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acute general surgery. World J Surg. 2009 ,33(6):1123-7 8. Malbrain ML, De Laet IE, De Waele JJ. IAH/ACS: The Rationale for Surveillance. World J
任何原因引起的腹内压（Intra-abdominal pressure， IAP）增高所导致的心血管、肺、 肾、胃肠以及颅脑等多器官系统的功能障碍称为腹腔间隙综合征(Abdominal Compartment Syndrome，ACS)。腹腔间隙综合征是 IAP 增高发生发展的直接后果。急性、快速的 IAP 增 高后数小时即可形成 ACS。临床多种因素均可引起 IAP 增高，其中腹内容量增加是引起腹 内压增高常见的原因，包括腹腔内出血、空腔脏器穿孔、内脏器官的水肿、胃肠胀气扩张、 肠系膜静脉阻塞、腹水、腹膜炎以及腹部肿瘤等。需要大量液体复苏的病人如大面积烧伤、 重症胰腺炎、出血性休克等都可导致 IAP 增高，特别是在休克复苏期、手术后或伴有脓毒 症时更易发生。
参考文献 1. 肖光夏 重症创伤补液应警惕腹腔间隙综合征 中华创伤杂志 2004；20（4）：193-194 2. 李晶石 张德枫 王海春 腹腔间隙综合征的药物治疗--附 3 例报告及文献复习 中国危重
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体复苏
Trendelenberg
脱水
第
考虑应用结肠 考虑手术去除 考虑应用肌松 考虑血液透析
应用ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ管活性
三
步
镜减压
病变
剂
或超滤
药物维持 APP
间断给予肠内
≥60mmHg
营养
第
四 步
如果 IAP>25 mmHg 和或 APP<50mmHg，出现新的脏器功能不全或衰竭，IAH/ACS 保守治疗效果
差，则强烈建议行剖腹减压术。
446-448 4. 程君涛.腹腔间隙综合征 中华烧伤杂志 2002；18(2)：122-125 5. 孙华,翁卫群,陈峰等. 腹内压监测在多器官功能障碍综合征防治中的意义 中国危重病急
救医学 2004；16（11）：687-688 6. 吴伟,朱维铭,李宁. 腹内高压对门静脉压、中心静脉压影响的实验研究 中华消化外科杂
IAH 已消失， 减 少 IAP 测 定 次 数，继续观察病情 变化
六、治疗原则及降低腹内压的临床措施 腹内高压及腹腔间隙综合征对机体的影响，根本原因是由于腹腔压力过高而导致的脏器
灌流不足、缺血缺氧、酸中毒等一系列继发性脏器功能损害。但需注意的是，这种损害又不 仅限于腹内脏器，由于压力作用，使膈肌升高，肺部受到压缩，严重时可导致肺水肿、胸腔 积液、心包积液、心肺功能衰竭，如不解除压力，呼吸机也无法改善呼吸功能；此外，还可 由于静脉回流受阻，导致颅内压升高、脑水肿等。因此，一旦发展到Ⅲ～Ⅳ级 ACS，此时 恶性循环已经形成，临床救治棘手。尽早、尽快降低或解除腹腔压力，给予必要的器官功能 支持，改善全身性缺血缺氧性损害，纠正酸中毒改善内环境是临床治疗的关键。具体来说， 临床常见的降低腹内压方法主要有以下几种： 1. 改善腹壁顺应性：镇静、镇痛，肌松，避免头床夹角大于 30 度的俯卧体位。 2. 排空腹腔脏器内容物：经鼻胃管置入行胃肠减压，肛管减压，胃结肠动力药物的应用。 3. 排空腹腔积液：腹腔穿刺抽液，放置经皮腹腔引流管引流。 4. 保持液体平衡：避免过量液体复苏，脱水利尿，胶体液或高渗液的应用，血液透析/超滤。 5. 器官功能的支持治疗：可以应用血管加压药物等保持 APP>60mmHg；优化机械通气使肺 泡复张；监测透壁（tm）气道压，Pplattm=Pplat-IAP；如果监测肺动脉阻塞压（PAOP）或中 心静脉压（CVP），使用透壁压（tm），PAOPtm=PAOP-0.5*IAP，CVPtm=CVP-0.5*IAP。 七、IAH 及 ACS 的非手术治疗方法步骤
IAP 是否持续 ≥12mmHg ?
是
否
患者确诊存在 IAH
注意 IAP 升高并按 IAH/ACS 处置原则进 行治疗
患者不存在 IAH
对患者继续观察，病情加重时再复查 IAP 大小
五、腹内高压及腹腔间隙综合征的临床诊治流程 患者确诊 IAH (IAP≥12mmHg)
否 降低 IAP 的初始治疗,避免过量的液体复苏,优化器官灌注
7. 测定时须在无腹肌紧张状态下进行。 三、腹内高压的诊断及严重程度分级
腹内压 在仰卧位 一般低于 10 mm Hg，国际 腹腔间隙 综合征学 会（world society of abdominal compartment syndrome，WSACS）定义正常 IAP 为 5~7 mmHg。IAP 持续增高超 过 12 mmHg 时称为腹内高压（Intra-abdominal hypertension，IAH）。IAH 诊断标准：每 4~6 h 测量一次腹内压，连续三次 IAP≥12 mm Hg，每 1~6 h 测量一次腹腔灌注压（abdominal perfusion pressure，APP），连续两次<60 mmHg。APP=平均动脉压（mean arterial pressure， MAP）-IAP。根据 IAP 大小，IAH 严重程度分为四级：
当患者 IAP≥12mmHg 时实施医疗措施降低 IAP
测定 IAP/APP，至少每 4-6 小时一次 逐步维持 IAP≤15mmHg 及 APP≥60mmHg
排空腹部脏器 内容物
排除腹腔占位 性病变
改善腹壁顺应 性
优化液体输入
优化全身性或 区域性灌注
经鼻胃管置入 腹部超声检查 确保充分镇静 避免过量液体
目标指导性液
第
和或肛管插入
鉴别病变
一
镇痛
复苏
体复苏
步
胃结肠动力药
除去束缚衣物 第 3 日液体零
维持 APP≥
物的应用
腹壁焦痂减张
或负平衡
60mmHg
第
减少肠内营养
腹部 CT 检查
避免俯卧位
用高渗性或胶
监测血流动力
二
剂
鉴别病变
头床角>20 度
体液复苏
学指标指导液
步
予以灌肠
腹腔置管引流 反位
平稳后行利尿
I 级 IAP 12-15 mmHg II 级 IAP 16-20 mmHg III 级 IAP 21-25 mmHg IV 级 IAP≥25 mmHg 四、腹内高压的临床诊治流程
进入 ICU 或出现渐进性器官功能衰竭的患者具备 两个或以上的 IAH/ACS 高危因素
进行 IAP 测定建立基础 IAP 数值