气管插管术 课件

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禁忌症
1、喉头水肿； 2、急性喉炎； 3、升主动脉瘤； 4、血友病等出血性疾病或口腔、咽喉部易出血的肿瘤； 5、如果有鼻息肉、鼻烟部血管瘤，不宜行经鼻气管插管。
*在心肺复苏时没有绝对禁忌症。
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三、气管插管方法学分类
（一）经口或经鼻插管法：
经口插管方法简单快速，而经鼻的耐受性较好。 （二）明视或盲探插管法： 弯型喉镜 1.明视 直型喉镜 导管盲探 2.盲探 手指探触
10、操作人员戴帽子口罩（首先戴好） 11、插管钳和喷雾器（必要时） 12、纤支镜（必要时）
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（二）摆放体位与开放气道
1、摆好体位： 病人仅需取“去枕平卧位”，简单方便， 不用采取传统的“经典式”或“修正式”体位； 而术者站立于病人的头顶部，两脚一前 一后蹲弓步，身体尽量往下沉，视线与喉轴线 平行。
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环 甲 膜
（3）环甲膜—— 甲状软骨前下缘与环状软骨之间 的膜状韧带，结构十分薄弱。其重要解剖意义在 于，如果病人因异物卡喉或喉头水肿造成严重窒 息，来不及气管插管或无法气管插管时，可立即 实施紧急环甲膜穿刺或切开术，马上缓解呼吸困 难，取得立竿见影的神奇效果。
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（六）确定后妥善固定导管
12、确定导管在气管内以后再进行固定，顺序 为先内再外而固定：
（1）内固定——往套囊内充气5~10ml左右，具 体充气量可观察小气囊的张力； （2）外固定——然后用两条胶布十字交叉，将 导管固定于病人面颊部；第一条胶布应把导管 与牙垫分开缠绕一圈后，再将两者捆绑在一起。 要求牢固美观。
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会 厌
（1）会厌—— 位于喉头上方的半月形软骨盖， 覆盖气管入口，平时处于半开合状态以便随 时呼吸，但正好遮挡住其下方声门裂的视线， 直视下无法窥见。吞咽时会厌盖住气管入口 防止呛水。
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声 门 裂
（2）声门裂—— 左右声带之间的裂隙，为气管 开口的标志；借助喉镜抬起会厌后，即可在明 视下显露，声门裂暴露得越好则插管越顺利。 声门裂的前2/3由膜性真声带构成，后1/3由杓 状软骨声带突构成。
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左右支气管
右支气管总长2cm，与气管构成20~25° 角，内径较粗，易误入 左支气管总长5cm，与气管构成40~50° 角，异物相对不易进入
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表1. 气管各部位的长度和内径（cm）
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上呼吸道三轴线
①口轴线 —— 去枕平卧，头低位 （直角） ②咽轴线 —— 头部抬高（抵消） （锐角） ③喉轴线 —— 头部后仰（必须） 三轴线平行得越好，则插管越顺利。
4、保护口唇：
随手将右手拇指伸入病人口腔，同时用食、 中指提起下颌，更好地开放气道；然后用拇指 和食指交叉拨开上下嘴唇，保护好口唇牙齿。
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置入喉镜
5、喉镜置入口腔： 术者左手持弯形喉镜 (握持手势须正确)， 沿右侧口角垂直进入口腔；然后将舌体推向左 侧，喉镜移至口腔正中线上。喉镜必须居中， 否则将导致声门裂暴露得不好。
管径与深度 男 女 平均
导管管径（内径）
导管管号（英制）
7.5~9.5
32~40#
6.5~8.0
28~34#
8.0±1
34±4#
插管深度(距门齿)
180~230
160~210
200±20
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五、经口明视下的插管 方法与步骤
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（一）插管前物品准备
1、弯型喉镜（必须随时保证亮灯）
常见并发症
导管位置不正确引起通气不良：插管过深导致单侧通气，
常发生在右侧。因此气管插管后应胸部摄片检查导管口
是否在气管的中1/3处以及气囊至少在声门下2cm，定期 胸部摄片以证实导管位置。
一过性心律不齐：做好局部麻醉，动作轻柔可减轻反应。
心血管反应
原因：1 、插管操作所致的急性缺氧、CO2蓄积
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拔管方法
1、拔管前必须先吸净口、鼻咽腔内分泌物；更换吸痰 管后，再吸净气管导管内及气管内分泌物，在气管内 操作每次不超过15秒；
2、解开固定胶带，保持牙垫原位不动，抽出套囊内气 体。拔管时应将吸痰管放入气管导管内并超出导管远 端，然后保持负压边吸边拨，一同拨出；
3、拔管后立即面罩给氧，观察呼吸，循环稳定后方可 离开。
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二、适应症和禁忌症
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适应症
1、各种全麻手术； 2、预防和处理误吸或呼吸道梗阻，如腹内压增高、频发呕吐、颈部肿瘤、压迫气管、极度肥胖等； 3、呼吸功能不全，需接人工呼吸机； 4、心跳呼吸停止，需高级生命支持。
（1）因严重低氧血症和（或）高CO2血症，或其他原因需要较长期机械通气，而又不考虑进行气管切开的患者。 （2）不能自行清除上呼吸道分泌物、胃内反流物和出血，随时有误吸危险者。 （3）下呼吸道分泌物过多或出血需要反复吸引者。 （4）上呼吸道损伤、狭窄、阻塞、气道食管漏等影响正常通气者。 （5）因诊断和治疗需要，在短时间内要反复插入支气管镜者，为了减少患者的痛苦和操作方便，也可以事先行 气管插管。 （6）患者自主呼吸突然停止，紧急建立人工气道行机械通气者。 （7）外科手术和麻醉，如需要长时间麻醉的手术、低温麻醉及控制性低血压手术，部分口腔内手术预防血性分 泌物阻塞气道、特殊手术的体位等。
纤支镜引导
逆行引导
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四、有关的解剖学知识
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口腔冠状面图
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矢状面图
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喉头结构
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解Fra Baidu bibliotek模型图
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喉
头
喉头位于颈4 ~ 5椎体前面，为气管的入口， 起调节和维持呼吸及胸腔内压力作用，也是发音的 主要器官；由9块软骨及其附连的韧带和9条肌肉组 成。 喉头的重要结构包括会厌、声门裂和环甲膜三 部分：
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六、拔管指征及方法
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拔管指征
1、自主呼吸恢复良好，咳嗽和吞咽反射存在； 双肺呼吸音正常，脱离吸氧后无缺氧现象。 2、呼吸频率，成人14~20次/分，通气量恢复到 正常水平；动脉血气分析保持正常。 3、呼唤病人有反应，如睁眼、抬眉、张口、举 手等。
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喉镜进入口腔后，术者右手不需再保护 口唇，应及时将右手移至病人前额，用虎口往 下压额头。
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置入喉镜
6、以解剖标志为引导深入喉镜： 喉镜在口腔居中见到悬雍垂（第一标 志）后，继续慢慢推进喉镜；待喉镜尖端过 悬雍垂后，喉镜暂不深入，在原位上翘喉镜。 待喉镜转弯绕过舌根部后，即可见会厌 (第二标志)，喉镜始终在会厌的上方继续深 入，直至喉镜尖端抵达会厌根部。
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（七）保持呼吸道畅通
13、气管插管成功后，应随时吸痰、湿化和护 理，始终保持人工气道畅通；吸痰和湿化的方 法要正确，注意无菌操作。
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连接呼吸机
14、最后连接好人工正压通气装置，主张先用复苏球囊手 动捏皮球，而不要急于接人工呼吸机；待使用复苏球囊 抑制掉病人自主呼吸，并调节好呼吸机参数试运行无误 以后，再过渡到人工呼吸机进行机械通气
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暴露声门
7、上提喉镜暴露声门裂： 待喉镜尖端抵达会厌根部后，即须向前上 方用力提喉镜 (沿45°角的合力），此时决不 能以病人的牙齿为支点去撬门牙(可下压喉结)。 用力上提喉镜即可使会厌随之而抬起，暴 露其下方的声门，立马见到左、右声带及其之 间的裂隙。
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*拔管前要准备好呼吸囊和插管设备
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常见并发症
⊙损伤：常见有口腔、舌、咽喉部的损伤、出血、牙齿脱
落以及喉头水肿。初学者常见失误是用喉镜冲撞上门齿，
并以此为杠杆，从而导致牙齿缺损。 ⊙气管导管误入食道：不仅导致无通气和氧合，而且很快 导致胃充气的严重并发症。可通过观察有无气体从导管 呼出予以判断。
素能受体兴奋剂和抑制剂的应用：兰洛地尔对心脏的负 性变时性作用强于对血压的影响，临床剂量可明显降低 插管的心血管反应，特别是心率变化。5、钙离子拮抗剂： 尼卡地平（降压）+艾司洛尔（抗心动过速）
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插入导管
9、拨出管芯后再前进到位： 待导管通过声门裂1cm后，拨出管芯再前进， 不允许带着管芯插到位。准确的插管深度为： 成人再送入5cm（小孩2~3cm），即声门裂下 6cm；此时套囊已完全通过声门裂，而导管顶 端距离气管隆突至少有2cm（经X光胸片证实）。
10、调整好插管深度后，先放入牙垫再退出喉镜， 顺序不能颠倒。
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（五）确定导管是否在气管内?
11、尽管是在明视下插入导管，为确保万无一 失，仍必须同时采用两种方法确定导管是否在 气管内： （1）出气法——按压病人双侧胸部，听和看导 管开口是否有温热气流呼出； （2）进气法——挤压复苏球囊，观察两侧胸廓 是否均匀抬起，同时听诊双肺呼吸音均匀一致， 而上腹部无气过水声。 （3）呼气末CO2监测
气管插管术
内容：
一、概念和意义 二、适应症和禁忌症 三、气管插管方法学分类 四、有关的解剖学知识 五、经口明视下的插管方法与步骤 六、拔管指征及方法
一、概念和意义
概念：气管插管是通过口（经口气管插管）或鼻 （经鼻气管插管）经咽、喉，将特制的导管插入气 管内的技术。
作用：它是建立人工气道的可靠途径，其作用有：
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气
管
相当于颈7~胸5椎体前面，全长约为 10~14cm，上连环状软骨、下止隆突；前壁由 16~20个气管软骨环组成，后壁为肌肉层，迷走 神经支配
气管遇刺激后易发生剧烈呛咳(尤其隆突受到 刺激)，支气管痉挛或迷走心脏反射而致心搏骤 停。
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气管和支气管
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气道长度
。2、
咽喉部乃至气管内机械刺激引起的反射性交感---肾上腺 系统兴奋。
临床表现：心率增快，血压升高，心肌缺血致心梗、心
律失常，甚至心跳骤停。
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心血管反应
预防 措施：1、操作熟练、轻柔。2、表面麻醉：可在咽
喉部、气管内 喷入1%丁卡因或2%的利多卡因雾剂。3、
适当镇静镇痛：咪唑安定或丙泊酚 +芬太尼。4、肾上腺
暴露声门
上提喉镜的三个前提条件： 只有同时满足下列三个条件，才能做“上 提喉镜”的动作—— （1）喉镜必须居中； （2）喉镜必须在会厌的上方； （3）喉镜尖端必须抵达会厌根部。
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（四）直视下插管
8、直视下插入气管导管： 右手以握毛笔手式持气管导管(握持部位在 导管的中后1/3段交界处），斜口端朝左对准 声门裂，沿着喉镜的镜片凹槽在明视下送入 导管；轻柔旋转导管，使其顺利地一次通过 声门裂进入气管内。
1、任何体位都可以保持呼吸道通畅
2、防止呕吐、返流物所致误吸窒息的危险
3、便于清除气管、支气管内的分泌物、脓、血 4、便于气管内给药
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气管插管的临床意义
1.全身麻醉
2.重症救治：便于吸痰和血液，预防梗阻，确保 呼吸道通畅 3.呼吸功能不全、呼吸衰竭等的治疗 4.心跳呼吸骤停的高级生命支持
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三轴线
上呼吸道三轴线
正常情况下，口 轴线、咽轴线、 喉轴线相交互成 角，为了达到暴 露声门的目的， 必须想办法使这 三条线重叠。
气管插管的解剖标志
门齿 舌 悬雍垂 会厌 声门 裂
（第一标志） （第二标志）
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表2. 成人气管插管的实用数据(mm)
2、气管导管（检查套囊是否完好）
3、导引钢丝（管芯距导管开口1cm） 4、10ml注射器（用于套囊充气） 5、吸引装置及吸痰管（随时可启动）
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物品准备
6、牙垫与胶布（用于外固定导管）
7、消毒的液体石蜡（润滑导管壁）
8、带活瓣的复苏球囊、面罩 (须连接好氧气)
9、铺两块无菌治疗巾（注意无菌观念）
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2、开放气道：
术者用双手托病人双下颌（大拇指放置于两 侧鼻翼附近），打开口腔检查并清除口腔内异物； 插管全程应始终保持病人头后仰，显露喉结。
3、必要时(指病人有心跳时)，采用面罩给纯氧1 分钟，以防插管过程中诱发病人心搏骤停。
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（三）在解剖标志引导下 用喉镜暴露声门裂