心脏和周围血管

• 听诊特点： • 心尖部最清晰 • 出现在S2后 • 音调较低、强度较弱； • 左室奔马律呼气末明显
S3与舒张早期奔马律的鉴别
生理性 S3 背景: 健康人 心率：<100次／min 特点：距S2较近， 声音较低 舒张早期奔马律 器质性心脏病 >100次／min 距S2较远 声音较响
临床意义
• 反映左室舒张期负荷过重， • 心肌功能严重障碍。 • 见于心力衰竭、急性心肌梗塞、心肌炎 • 扩张型心肌病、二尖瓣关闭不全等 •
6肋间（也可按2、3、4、5肋间顺序）。
• 仔细辨认每一肋间叩诊音的变化，当清音变为浊音时，用 笔做标记。 • 用测量尺按顺序准确测量每一肋间所做标记到前正中线的 厘米数。
5、正常成人心脏相对浊音界
右界（cm）
2 ～3 2 ～3 3 ～4
肋间
Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ
左界（cm）
2 ～3 3.5～4.5 5 ～6 7 ～9
• 产生机理： • 出现在舒张晚期， 与心房收缩有关。 • 听诊特点： • 出现在心尖部及其内侧 • 在S1之前约0.1s • 低调沉浊
S4
4、心音改变
•包括强度、性质改变、心音分裂等三种
•强度改变：
•S1强度改变 •影响因素：心室充盈与瓣膜状况。 • 心室收缩力与收缩速率等。
• S1增强：
• 1、 二尖瓣狭窄： • 左室充盈减少，二尖瓣位置低垂，收缩时 • 间缩短，左室内压上升迅速，二尖瓣关闭 • 振动较大。 • 2、心室收缩力加强及心动过速 (运动、发热、 • 甲状腺功能亢进) •
补充知识：心前区震颤的临床意义
•时 期 • 收缩期 • • • • 舒张期 • 连续性 部 位 常见疾病 胸骨右缘第2肋间 主动脉瓣狭窄 胸骨左缘第2肋间 肺动脉瓣狭窄 胸骨左缘第3—4肋间 室间隔缺损 心尖区 心尖区 胸骨左缘第二肋间 二尖瓣关闭不全 二尖瓣狭窄 动脉导管未闭
三、叩诊检查Percussion
补充：心脏与肺脏相互重叠 关系示意图
心脏绝对浊音界和相对浊音界
• • • • • •
2、准备 3、叩诊方法 4、叩诊顺序及要领 5、正常心脏浊音界 6、心界各部分组成 7、心浊音界改变及其临床意义
2、准
备
• 仪表端庄，态度和蔼； • 做好解释，取得合作，要有爱伤意识。 • 必要时准备笔和测量尺；
对浊音界向两侧增大。 3.左心房及肺动脉扩大：梨形心。常见于二尖瓣狭窄，又称二尖瓣形心。
4.主动脉扩张及升主动脉瘤：心底部（第1、2肋间）浊音区增宽。
5.双心室增大：心界向两侧扩大，呈球形心，又称普大型心，常见于扩 张型心肌病、克山病、重症心肌炎、全心衰竭。 6.心包积液:心界向两侧扩大，心浊音界外形随体位改变而变化，坐位时 呈三角形（烧瓶心），卧位时，近似球形。
振动，又称猫喘 •产生机制 • 瓣膜口狭窄、关闭不全、异常通道使血流产 生漩涡，振动心壁或血管壁传至胸壁所致。
•
震颤强弱与病变狭窄程度、血流速度和压力
阶差呈正比。
补充知识：震颤的分类
收缩期震颤: 出现在收缩期，随心尖 搏动而出现者 舒张期震颤:
出现在舒张期，在心尖搏动之后出现者
连续性震颤: 在收缩期及舒张期均有
异常： 心动过速—— 成人心率超过100次／min， 婴儿心率超过150次／min， 心动过缓—— 心率低于60次／min。
2．心律 (cardiac rhythm)
正常心律：
正常成人心律规整 窦性心律不齐 一般无临床意义。
心律失常：
过早搏动： •听诊特点：在规则心跳基础上提前出现一 次心 跳，其后有—较长间歇 （代偿间歇） •分 类：房性、室性、交界性 •临床意义：可见于正常人与器质性心脏病
矮胖型--心脏横位心尖搏动可达第4肋间;
瘦长型--心脏呈垂位心尖搏动下移达第6肋间。
异常心尖搏动的因素
①心脏疾病
• 左 室 增 大： 心尖搏动向左下移位。
•
• • • •
右 室 增 大： 心尖搏动向左移位，
但不向下移位。 左右室增大： 心尖搏动向左下移位 伴有心界向两侧扩大。 右 位 心： 心尖搏动在胸骨右缘第 5肋间。
左锁骨中线距前正中线的距离是8～10cm
6、心浊音界各部分组成
7、心浊音界改变及其临床意义
①心外因素 胸部疾病—胸腔积液、气胸、肺气肿
腹部情况—腹腔大量积液或巨大肿瘤
②心脏因素 1.左心室增大：靴形心。常见于主动脉瓣关闭不全，故又称主动脉型心。
2.右心室增大：轻度增大时，仅心脏绝对浊音界增大；显著增大时，相
• 嘱被检查者取仰卧位或坐位，解开上衣， 暴露心前区。
3、叩诊方法
• 医生相对而坐（或站其右侧），采用间接 叩诊法。 • 卧位时，板指与肋间平行；坐位时，与心 缘平行。 • 叩诊力度适当，用力均匀。 • 叩诊顺序为由外向内，自上而下。
4、叩诊顺序及要领
• 叩诊心右界，从右锁骨中线肝浊音界的上一肋间开始，由 外向内，依次按肋间上移至第2肋间。 • 叩诊心左界，从左侧第2肋间开始，由外向内依次叩到第5、
1、听诊顺序 • 心尖部 肺动脉瓣区 主动脉瓣第二听诊区
四、听诊
主动脉瓣区 三尖瓣区。
2、听诊内容
• • • • • 心率 心律 心音 额外心音 杂音 心包摩擦音
1. 心率
正常：成人心率 60—l00次／min， 多数心率 70一80次／min， 儿童多在 100 次／min以上。
舒张期额外心音：
• • 舒张期奔马律： 概念：由出现在S2之后的病理性S3或S4
•
•
与原有的S1、S2组成的节律，在心率
＞100次／min时，极似马奔跑时的蹄
•
• •
声故称奔马律。
种类：按出现时间的早晚，可分为早期、晚 期中期三种。
舒张早期奔马律
•产生机制： • 由病理性S3与S1、S2所构成的节律， • 又称S3奔马律。 • 舒张期心室负荷过重，在舒张早期心 房血液快速注入心室，引起已过度充盈的心 室壁产生振动所致，也称室性奔马律 (ventricula gallop)。
• 舒张期杂音(diastlic murmur DM) ： • 在舒张期出现
连续性杂音(continuous murmur CM)： 从收缩持续到舒张期。 双期杂音： 为收缩期和舒张期分别出现杂音时
S1
S1产生机制：
• 出现在心室等容收缩期， • 标志着心室收缩的开始 Ø心室收缩，二、三尖 • • • 瓣突然关闭 Ø室壁和大血管壁的 振动 Ø半月瓣的开放 Ø心室肌收缩
S1听诊特点：
• 心尖部听诊最清楚 • 音调较低(55—58Hz)，性质较钝
• 历时较长(持续约0.1s) • 与心尖搏动同时出现
S2听诊特点：
S1和S2的鉴别
鉴别点 最响部位 声音强度 S1和S2间距离 与心尖搏动关系 S1 心尖区 响 较短 一致 S2 心底部 弱 较长 不一致
S3
• • • • 产生机制: 出现在心室快速充盈期， 心室快速充盈，振动室壁。
• 听诊特点： • 心尖部及其内上方听诊较清晰 • S2之后0.12一0.18s。 • 音调低(＜50Hz) 、强度弱， • 持续时间短(0.04s) • 仰卧位或左侧卧位清晰
搏动
二、触 诊
1、心脏触诊方法
• 检查者常用右手，以全手掌、手掌尺侧
(小鱼际)或示指、中指触诊。
• 查震颤常用手掌尺侧，
• 查心尖搏动常用2-4指指腹。
2、心脏触诊内容
①心尖搏动： • 触诊较视诊更准确
• 方法、部位 • 抬举性心尖搏动（左室肥大的可靠体征）
②震 颤
• 概 念：震颤是指用手触诊时感觉到的一种细小
S1减弱：
• • • 1 . 二尖瓣关闭不全 2 . 心室肌受损
• •
• • •
2) S2强度改变：
影响因素—— 主、肺动脉内压力 半月瓣的完整性和弹性
心音性质改变
• 钟摆律 • 类似于胎儿心音，又称胎心律 • 主要见于心肌严重受损，如急性心肌梗 • 塞、重症心肌炎、克山病。 •
5．额外心音
•
心房颤动（atrial fibrillation）
• • • • • 听诊特点： 1、心跳节律不一 2、心音强弱不一 3、心率脉率不一
(脉搏短绌 pulse deficit)
临床意义：
• • • • 常见于: 二尖瓣狭窄 冠心病 甲亢
3、心音
• • • 正常心音有4个 : 第1心音(S1) 第2心音(S2) 第3心音(S3) 第4心音(S4)
心脏和周围血管
主讲人：贾云华 浙江大学城市学院护理系
心脏和血管
一、视 诊
1、心前区外形
• 正常：心前区与右侧相应部位对称,
• • 异常： • • ① 隆起：先天性心脏病（法洛四联症、肺动脉瓣狭窄） 后天性心脏病（风心病） 无异常隆起及凹陷。
胸骨右缘第二肋间局部隆起，多为主动脉弓动脉瘤或
升主动脉扩张。 • ② 饱满： 大量心包积液
异常心尖搏动---心尖搏动强度及范围变化
②、病理情况
心尖搏动增强：见于左室肥大，甲亢、
发热、贫血
心尖搏动减弱： 心肌病变，心包、胸腔
积液或积气
负性心尖搏动：心脏收缩心尖搏动内陷
3、心前区异常搏动
1、胸骨左缘第2肋间搏动： 见于肺脉高压 2、胸骨左缘第3-4肋间搏动： 见于右室肥大。 3、胸骨右缘第2肋间搏动：见于升主动脉瘤 或主动脉弓瘤 4、剑突下搏动：可见于右室肥大或腹主动脉
② 胸腹部疾病
• 向健侧移位： 一侧胸腔积液或积气， 心尖搏动向健侧移位 • 向患侧移位： 一侧肺不张或胸膜粘连 心尖搏动向患侧移位。 • 腹 部 疾 病： 大量腹水、腹腔巨大肿 瘤等，心尖搏动位置上移。
异常心尖搏动---心尖搏动强度及范围变化
①、生理情况 • • • ① 胸壁增厚或肋间变窄时，心尖搏动 减弱，范围也减小 ② 胸壁薄或肋间增宽时，心尖搏动强 范围也较大 ③ 剧烈运动或情绪激动时，心尖搏动 可增强。
• 4) 异常通道：如室间隔缺损、动脉导管 • 未闭、动静脉瘘等。 • 5) 心腔内飘浮物：由于乳头肌或腱索 • 裂，断端在心腔内摆动干扰血流,产 • 旋涡而引起杂音。 • 6) 血管腔扩大或狭窄：血液流入扩张 • 狭窄部位时发生漩涡，产生杂音。
杂音产生机制示意图
心脏杂音的听诊要点
•1）最响部位：一般说来，杂音在某瓣膜听 • 诊区最响，提示病变在该区相应 • 的瓣膜。 •2) 时期：按心动周期的变化一般分为三种 • 收缩期杂音(systolic murmur SM) • 在收缩期出现
1、目的
判断心脏大小及形态 确定其在胸腔内的位置
根据心浊音界大小、形态和位
置推测心脏及心外影响因素。
补充知识----心脏解剖
心脏位于胸骨体和第 2～6肋软骨后方，第5～ 8胸椎前方，两侧及前面 大部分被肺和胸膜遮盖， 下方有膈，上方为连至 心脏的大血管，约2/3在 身体中线左侧，1/3在右 侧。心脏的长轴与中线 呈45度角，右房、右室 大部分在前，左房、左 室大部分在后。
2、心尖搏动
• 概念： 心脏收缩时，心尖冲击心前区 • 胸 壁对应部位，使局部肋间组 • 织向外搏动，称为心尖搏动。 • 正常心尖搏动 • 位置： 在胸骨左缘第5肋间锁骨中线内 • 0.5—1.0cm处
• 范围： 直径为2.0 --2.5cm。
影响正常心尖搏动改变的因素
①、 位置改变：-----体位 仰卧时,心尖搏动略上移； 左侧卧位,心尖搏动可左移2-3c； 右侧卧位向右移1.0-2.5cm； ②、体型
6．心脏杂音
• 概 念
是指心音之外的持续时间较长，性质特 异的声音. • 产生机制 各种原因使血流由层流变为湍流(骚动 血流)，进而形成旋涡(vortices)，撞击心壁、 瓣膜、腱索或大血管壁使之产生振动而发 出声音.
•1）血流速度加快，> 72cm/s时。 •2） 瓣膜口狭窄： • 器质性狭窄如MS、AS、PS等； • 相对性狭窄见于心室腔或主、肺动脉根部扩 • 大引起的瓣膜口相对狭窄 •3） 瓣膜口关闭不全： • 器质性关闭不全如MI、AI等 • 相对性关闭不全如左室大引起的MI、右室 • 大引起的TI等。
S2
S2产生机制：
出现在心室等容舒张期, 标志心室舒张开始 Ø 主动脉瓣和肺动脉瓣突然关闭 Ø 大血管壁振动 Ø 房室瓣的开放 Ø 心室肌的舒张和乳头肌、腱索振动
•
• • • • • • •
心底部听诊最清楚 音调较高(62Hz)，性质较S1清脆 历时较短(0.08s) 在心尖搏动之后出现 S2有两个主要成分，即A2和P2 正常青年人 P2 > A2 正常中年人 P2 = A2 正常老年人 P2 < A2