肝癌肝移植术后复发和转移特点及预后因素分析_李彦杰

· 656 ·
中国实用外科杂志 2012 年 8 月 第 32 卷 第 8 期
鸣）暂不作为常规用药，一般在 FK506＋激素足量治疗下仍 感免疫抑制不足，肝功能轻中度损害，或 FK506 每天用量＞ 10 mg，血药浓度仍较低，此时应考虑加用 MMF 或雷帕鸣。 所有病人 3 个月后停用激素。术后监测肝功能相关指标和 免疫抑制剂药物浓度。术前合并乙肝者，术后常规使用抗 病毒药物联合乙肝免疫球蛋白预防复发。 1.2 随 访 随 访 时 间 从 肝 移 植 术 后 开 始 截 止 至 2012-02-29，通过门诊、电话等方式进行。1 年内未到门诊 随访、电话无回应者视为失访。术后每月行血清 AFP 检 查，术后 24 个月内每两个月定期行腹部 B 超、胸片、CT 检 查，或特定部位的 MRI 检查，必要时行 PET-CT，以排除肿 瘤复发或转移。随访至病人死亡或本研究终止时。记录 肿瘤复发时间、复发部位、死亡时间、死亡原因及失访时 间。 3 统 计 学 方 法 采 用 SPSS13.0 统 计 软 件 ，采 用 Kaplan-Meier 方法绘制术后生存曲线；组间差异比较采用 log-Rank 检验。将单因素分析有显著意义的变量引入 Cox 比例风险回归模型进行多因素分析，得出影响预后的独立 危险因素。P＜0.05 提示差异有统计学意义。
基金项目：广东省科技计划项目（2010B031600216， 2011B031800057）
作者单位：中山大学附属第一医院器官移植中心， 广东广州 510080
通讯作者：马毅，E-mail：anhuimayi2002@163.com
瘤复发、转移的特点，总结影响其预后的危险因素。现报 告如下。
1 资料与方法 1.1 一般资料 2007 年 6 月至 2010 年 10 月间，共有 128 例 肝细胞癌病人在我中心接受肝移植手术，剔除围手术期死 亡、再次肝移植、肝肾联合移植等病例, 最终纳入分析 121 例。其中男性 113 例，女性 8 例。中位年龄 49（24～70） 岁。受体手术采用经典式原位肝移植 31 例，采用背驮式原 位肝移植 97 例，均未行静脉旁路转流。术后免疫抑制治疗 方案：术后采用环孢素或 FK506 和类固醇激素二联免疫治 疗方案；本中心霉酚酸酯（骁悉，MMF）和雷帕霉素（雷帕
中国实用外科杂志 2012 年 8 月 第 32 卷 第 8 期
文章编号：1005-2208（2012）08-0655-04
· 655 ·
论著
肝癌肝移植术后复发和转移特点及预后因素分析
李彦杰，马 毅，郭志勇，朱晓峰，何晓顺
【摘要】 目的 探讨肝细胞癌肝移植术后肿瘤复发和转移的特点，分析影响其预后的危险因素。方法 回顾性 分析 2007 年 6 月至 2010 年 10 月中山大学附属第一医院 121 例肝细胞癌行肝移植病人的临床资料和随访结果。 应用 Kaplan-meier 法统计术后累积存活率，利用 Log-Rank 检验对各项临床病理指标做单因素分析，利用 Cox 比 例风险回归模型进行多因素分析。结果 单因素分析显示：肿瘤大小、个数、分布、术前 AFP 水平、Edmonson 分 级、门静脉侵犯、pTNM 分期与预后有关；Cox 风险回归模型多因素分析显示：肿瘤大小、Edmonson 分级、门静脉侵 犯是影响病人预后的独立危险因素。结论 肝细胞癌仍然是肝移植的一个主要适应证。术前肿瘤大小、 Edmonson 分级、门静脉侵犯是影响肝癌肝移植病人预后的最主要因素；严格筛选受体，可使病人获得长期存活。 【关键词】 肝细胞癌；肝移植；肿瘤复发；预后 中图分类号：R6 文献标志码：A
Recurrence and metastasis profiles of hepatocellular carcinoma after liver transplantation and analysis of prognostic factors LI Yan-jie，MA Yi，GUO Zhi-yong，et al. Organ Transplantation Center, the First Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University, Guangzhou 510080, China Corresponding author：MA Yi，E-mail：anhuimayi2002@163.com Abstract Objective To explore the features of recurrence and metastasis of hepatocellular carcinoma (HCC) after liver transplantation, and analyze the risk factors influencing prognosis. Methods The clinical and follow-up data of 121 patients who underwent liver transplantation for HCC between June 2007 and October 2010 in the First Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University were analyzed retrospectively. The Kaplan-meier method was used to evaluate the cumulative survival rate. Log-rank test and Cox regression model were performed to analyze clinical pathologic risk factors by univariate and multivariate analysis respectively. Results In the univariate analysis, tumor size, number and location, preoperative alpha-fetal protein (AFP) level, Edmondson patho1ogic classification, portal vein invasion and pTNM stage were found to be associated with the overall survival rate significantly. The multivariate analysis revealed that tumor size, Edmondson patho1ogic classification and portal vein invasion were the most independent, statistical and significant factors affecting survival. Conclusion HCC is still one of the main indications of liver transplantation. Tumor size, Edmondson patho1ogic classification and portal vein invasion are the major prognostic factors after liver transplantation. Recipients can get a long-term survival if transplant candidates are selected strictly. Keywords hepatocellular carcinoma; liver transplantation; tumor recurrence;prognosis
3 讨论 肝脏移植作为治疗原发性肝癌的有效手段之一，已得
到全世界的公认，尤其当肿瘤受解剖因素或肝功能影响而 无法行手术切除时［2］。但是，移植术后肿瘤复发仍是制约 病人长期存活的主要因素。为此，本研究选取可能影响其 预后的 13 项临床病理因素，进行回顾性分析，发现肿瘤大 小、Edmonson 分级和门静脉侵犯是影响病人预后的独立危 险 因 素 。 这 与 国 际 上 最 早 的 米 兰（Milan）标 准 及 后 来 的
2 结果 2.1 随访结果及肿瘤复发情况 随访截止至 2012-02-29， 共有 3 例失访，随访率 98%。全组随访时间 3～43 个月，中 位时间 18 个月。随访期间死亡 43 例（35.5%），其中 2 例死 于胆道并发症，1 例死于真菌感染，1 例死于肾功能衰竭，1 例死于脑血管意外，其余病人均死于肿瘤复发；随访过程 中，肿瘤复发 40 例（33.1%），复发时间为 3～26 个月不等， 中位复发时间 8 个月；复发部位依次是移植肝脏（18 例）、肺 （12 例）、骨（5 例）、腹腔多发转移（3 例）、脑（2 例）。病人术 后 1 年、3 年、5 年累积存活率分别为 85.1%、65.6%、55.7% （图 1）。 2.2 单因素分析结果 单因素分析显示，肿瘤大小、个数、 分布、术前 AFP 水平、Edmonson 分级、门静脉侵犯、TNM 分 期与预后有关。肿瘤直径＞6.5 cm（图 2a）、数目>3 个、双叶 分布、合并门静脉受累（图2b）、术前AFP＞400 μg/L、Edmonson
0 10 20 30 40 50 60 70 时间（个月）
c 术前门静脉侵犯因素
图 2 影响肝癌肝移植预后的独立危险因素生存曲线
中国实用外科杂志 2012 年 8 月 第 32 卷 第 8 期
· 657 ·
临床病理因素
年龄 ≤ 50 岁 > 50 岁
性别 男 女
乙肝病史 有 无
肿瘤大小（cm） ≤6.5 ＞6.5
累积存活率（%）
100
80 60
40
20
0 0
10 20 30 40 50 60 70 时间（个月）
图 1 肝癌肝移植术后生存曲线
分级为Ⅲ～Ⅳ级（图 2c）、pTNM 分期Ⅲ～Ⅳ期的病人术后 存活率显著下降（P＜0.05）。病人性别、年龄、是否有乙肝 病史、术前是否治疗、手术方式对病人术后存活率没有影 响（P＞0.05）（表 1、图 2）。 2.3 多因素分析结果 Cox 风险回归模型多因素分析显 示：肿瘤大小（P=0.016）、Edmonson 分级（P=0.004）和门静 脉侵犯（P=0.000）是影响病人预后的独立危险因素。在其 他因素不变的情况下，肿瘤直径＞6.5 cm 者死亡风险为直 径≤6.5 cm 病人死亡风险的 2.257 倍；Edmonson 分级为Ⅲ～ Ⅳ级病人死亡风险为Ⅰ～Ⅱ级病人死亡风险的 3.152 倍；术 前合并门静脉侵犯病人死亡风险为无门静脉侵犯病人死 亡风险的 6.676 倍。以上 3 个因素对病人术后存活率的影 响从大到小排列依次为门静脉侵犯、Edmonson 分级和肿瘤 大小（表 2）。
肿瘤个数 ≤3 个 ＞3 个
肿瘤分布 单叶 双叶
我国原发性肝癌发病率高达 8/105，因 80％以上合并肝 硬化，实际手术切除率<30％，且术后复发率>70％［1］。肝移 植不仅可以完整的切除肿瘤，还可以治疗伴随的肝硬化。 但是，术后肿瘤复发仍是影响病人长期存活的主要原因。 本文通过回顾性性分析我中心 2007 年 6 月至 2010 年 10 月 121 例因肝细胞癌行肝移植病人的临床病理资料，分析肿
累积存活率（%） 累积存活率（%） 累积存活率（%）
Hale Waihona Puke Baidu
100 80 60 40 20 0
0 10 20 30 40 50 60 70 时间（个月）
a 术前肿瘤大小因素
100 80 60 40 20 0
0 10 20 30 40 50 60 70 时间（个月）
b 术前 Edmonson 分级因素
100 80 60 40 20 0