单肺通气缺氧

问题

1、单肺通气对呼吸循环的影响

答：胸部手术开胸侧肺的萎陷或经单侧支气管插管进行肺通气，称为单侧肺通气或单侧肺麻醉。单侧肺通气较两侧肺通气量减少22%，SpO2下降1.2～3.6%，造成低氧血症，其机制为：

1、通气侧肺V A/Q比值异常。

侧卧位受重力影响下肺部血流多，纵隔和心脏重力压迫，加之膈肌上升，肺顺应性

受影响，通气量减少，形成通气不足，血流偏多，V A/Q<0.8，通气不足发生肺小

叶不张，残气量减少，PaO2下降。

2、非通气侧或开胸侧肺泡通气少或无通气而萎陷，而肺血流未相应改变（减少）。

随时间推移，流经无通气肺的血流无氧供吸收，PaO2下降，未氧合血进入循环，

造成静脉学掺杂，肺内分流（Qs/Qt）增加。肺泡低氧产生缺氧性肺血管收缩(HPV)，使非通气侧血流减少转向通气侧而使静脉血掺杂减少，保持通气与血流比例尚可正

常。

3、吸入麻醉药、氨茶碱、异丙肾上腺素、肺血管扩张药或硝酸甘油、硝普钠等均有抑

制HPV作用，使HPV反应时间延长甚至历时1小时以上，而使肺内分流增加伴低

氧。

2、单肺通气过程中发生低氧血症的原因及处理方法

答：1、低氧血症的原因

①导管位置不正确，一旦发生低氧，首先须检查导管位置；

②通气不足；肺通气量、潮气量（VT）大于14ml /kg可使肺泡平均压升高，继之肺

血管受压使肺血流返至萎陷肺；VT小于8ml/kg可使气道闭合和肺内分流增加，潮

气量不足可影响氧合.

③单肺通气（OLV）对通气功能的影响：OLV时，术侧肺无通气，肺内分流增加，从

而使PaO2下降，通气侧肺的通气／血流（V／Q）比值异常也是导致PaO2下降

的原因之一，特别是侧卧位时，主于受重力影响，下肺血流多于上肺，故有利改善

低氧血症，但由于剖胸后下肺不仅受纵隔和心脏重力压迫，而巳横隔抬高，下肺顺

应性低于上肺，闭合气量明显增加，功能残气量减少，V/Q比值下降，如通气稍有

不足，易发生肺不张，从而导致PaO2下降；

④缺氧性肺血管收缩（HPV）受到抑制：无通气侧肺的HPV有利于减少分流，但受

许多因素影响，例如血管扩张药（硝酸甘袖、硝普钠等）及吸入麻醉药（氟烷、安

氟醚、异氟醚及七氟醚等）均直接抑制HPV，通气侧肺吸入100％氧可促进非通气

侧肺HPV；

⑤选用不合适的麻醉方法：如N2O麻醉时，主于吸入氧浓度较难提高，易致低氧血症。

含氟类吸入麻醉药可通过抑制HPV及影响心排血量而影响PaO2。使用异氟醚可维

持较高PaO2，稳定麻醉状态下。

⑥心排量的减少：开胸后的生理改变，手术操作及使用麻醉药等均可致心排血量的减

少。

⑦非肺部手术（如食道或胸主动脉瘤等）低氧血症发生率高于肺部手术；右肺血液多

于左肺约10％，故右肺手术低氧气血症多于左肺。

2.低氧血症的防治

减少低氧血症发生的基础是尽可能缩短单肺通气时间,可选择性采取以下措施

①首先要保证双／单腔管位置的正确，除了常规用听诊呼吸音外，必要时使用纤维

支气管镜检查定位和调整导管位置;

②通气侧肺吸入100％氧,注意调整肺通气量，一般潮气量为10ml/ kg，吸气平台不超

过25cm H2O，呼吸频率以二氧化碳分压（PaCO2）正常为准.

③改进麻醉技术，避免使用抑制HPV药物。静脉麻醉药中不用异丙酚或阿芬太尼，

而选用不抑制HPV的氯胺酮、芬太尼、普鲁卡因等；含氟类吸入麻醉剂以异氟醚

影响PaO2最轻，可以选用但不超过IMAC；

④无通气侧肺持续吹入纯氧，流量为1L／m in。

⑤上肺持续气道正压（CPAP），可以使上肺血流有一定氧合，同时增加血管阻力，使

血流转向下肺，减少肺内分流，提高动脉氧合。

⑥通气侧肺使用PEEP，改善V A/Q比值，但PEEP过高也可增加下肺的血管阻力，使

无通气侧肺分流增加，影响PaO2增加，一般将PEEP控制在0.5kPa 以下即能满

足需要。

⑦双肺分别通气，上肺CPAP、高频通气或高频振荡通气，下肺PEEP。

⑧间断双肺通气：一般1h OLV后进行5min双肺通气，即可使PaO2和PaCO2维持

在正常范围内，而无需用CPAP和PEEP。

⑨肺切除时，尽快钳闭肺动脉，以杜绝分流。

问题

1、小儿先天性胆总管囊性扩张术前访视注意事项：

答：⑴术前访视的目的是与患儿建立感情，取得小儿的信任，同时了解患儿的一般情况及对麻醉有影响的情况或并发症；

⑵了解患儿的病史、过去史、有无变态反应史、出血倾向以及麻醉手术史、有无特殊

的家族遗传病史；注意患儿的体重，了解其发育营养状况，有无体重过低或超重；

体格检查注意牙齿有无松动，扁桃体有无肿大，心肺功能情况以及有无发热、贫

血、脱水以及有无黄疸和腹部胀大等

⑶注意实验室检查，注意有无肝肾功能损害，有无低血糖、低血钙、以及钾钠情况，

有无凝血机制异常，有无近期的上呼吸道感染，有无低血红蛋白血症等；同时还

应当了解手术创伤程度以及术中的出血量，术前有无配血等

⑷向父母交待空腹的重要性，以及如果发生呕吐误吸的危险，保证麻醉安全。询问患

儿父母是否需要术后镇痛。如有必要可给患儿开具术前用药。

⑸患儿父母签署麻醉同意书。

2、小儿先天性胆总管囊性扩张术中麻醉管理注意事项

答：⑴麻醉选择由于小儿先天性胆总管囊肿多伴有肝功能损害和部分凝血功能改变，对于有上述功能改变的患儿，不宜选用硬膜外麻醉，避免硬膜外血肿。而全身麻醉

气管插管是较好的选择，麻醉药物选择不能选对肝肾功能有损害的药物。术中维

持宜用异丙酚，麻醉深度可控性好，长时间应用不会蓄积，同时苏醒快。

⑵术中监测术中密切监测血压、心电图、氧饱和度、尿量，有条件地监测中心静脉