单肺通气缺氧
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问题
1、单肺通气对呼吸循环的影响
答:胸部手术开胸侧肺的萎陷或经单侧支气管插管进行肺通气,称为单侧肺通气或单侧肺麻醉。
单侧肺通气较两侧肺通气量减少22%,SpO2下降1.2~3.6%,造成低氧血症,其机制为:
1、通气侧肺V A/Q比值异常。
侧卧位受重力影响下肺部血流多,纵隔和心脏重力压迫,加之膈肌上升,肺顺应性
受影响,通气量减少,形成通气不足,血流偏多,V A/Q<0.8,通气不足发生肺小
叶不张,残气量减少,PaO2下降。
2、非通气侧或开胸侧肺泡通气少或无通气而萎陷,而肺血流未相应改变(减少)。
随时间推移,流经无通气肺的血流无氧供吸收,PaO2下降,未氧合血进入循环,
造成静脉学掺杂,肺内分流(Qs/Qt)增加。
肺泡低氧产生缺氧性肺血管收缩(HPV),使非通气侧血流减少转向通气侧而使静脉血掺杂减少,保持通气与血流比例尚可正
常。
3、吸入麻醉药、氨茶碱、异丙肾上腺素、肺血管扩张药或硝酸甘油、硝普钠等均有抑
制HPV作用,使HPV反应时间延长甚至历时1小时以上,而使肺内分流增加伴低
氧。
2、单肺通气过程中发生低氧血症的原因及处理方法
答:1、低氧血症的原因
①导管位置不正确,一旦发生低氧,首先须检查导管位置;
②通气不足;肺通气量、潮气量(VT)大于14ml /kg可使肺泡平均压升高,继之肺
血管受压使肺血流返至萎陷肺;VT小于8ml/kg可使气道闭合和肺内分流增加,潮
气量不足可影响氧合.
③单肺通气(OLV)对通气功能的影响:OLV时,术侧肺无通气,肺内分流增加,从
而使PaO2下降,通气侧肺的通气/血流(V/Q)比值异常也是导致PaO2下降
的原因之一,特别是侧卧位时,主于受重力影响,下肺血流多于上肺,故有利改善
低氧血症,但由于剖胸后下肺不仅受纵隔和心脏重力压迫,而巳横隔抬高,下肺顺
应性低于上肺,闭合气量明显增加,功能残气量减少,V/Q比值下降,如通气稍有
不足,易发生肺不张,从而导致PaO2下降;
④缺氧性肺血管收缩(HPV)受到抑制:无通气侧肺的HPV有利于减少分流,但受
许多因素影响,例如血管扩张药(硝酸甘袖、硝普钠等)及吸入麻醉药(氟烷、安
氟醚、异氟醚及七氟醚等)均直接抑制HPV,通气侧肺吸入100%氧可促进非通气
侧肺HPV;
⑤选用不合适的麻醉方法:如N2O麻醉时,主于吸入氧浓度较难提高,易致低氧血症。
含氟类吸入麻醉药可通过抑制HPV及影响心排血量而影响PaO2。
使用异氟醚可维
持较高PaO2,稳定麻醉状态下。
⑥心排量的减少:开胸后的生理改变,手术操作及使用麻醉药等均可致心排血量的减
少。
⑦非肺部手术(如食道或胸主动脉瘤等)低氧血症发生率高于肺部手术;右肺血液多
于左肺约10%,故右肺手术低氧气血症多于左肺。
2.低氧血症的防治
减少低氧血症发生的基础是尽可能缩短单肺通气时间,可选择性采取以下措施
①首先要保证双/单腔管位置的正确,除了常规用听诊呼吸音外,必要时使用纤维
支气管镜检查定位和调整导管位置;
②通气侧肺吸入100%氧,注意调整肺通气量,一般潮气量为10ml/ kg,吸气平台不超
过25cm H2O,呼吸频率以二氧化碳分压(PaCO2)正常为准.
③改进麻醉技术,避免使用抑制HPV药物。
静脉麻醉药中不用异丙酚或阿芬太尼,
而选用不抑制HPV的氯胺酮、芬太尼、普鲁卡因等;含氟类吸入麻醉剂以异氟醚
影响PaO2最轻,可以选用但不超过IMAC;
④无通气侧肺持续吹入纯氧,流量为1L/m in。
⑤上肺持续气道正压(CPAP),可以使上肺血流有一定氧合,同时增加血管阻力,使
血流转向下肺,减少肺内分流,提高动脉氧合。
⑥通气侧肺使用PEEP,改善V A/Q比值,但PEEP过高也可增加下肺的血管阻力,使
无通气侧肺分流增加,影响PaO2增加,一般将PEEP控制在0.5kPa 以下即能满
足需要。
⑦双肺分别通气,上肺CPAP、高频通气或高频振荡通气,下肺PEEP。
⑧间断双肺通气:一般1h OLV后进行5min双肺通气,即可使PaO2和PaCO2维持
在正常范围内,而无需用CPAP和PEEP。
⑨肺切除时,尽快钳闭肺动脉,以杜绝分流。
问题
1、小儿先天性胆总管囊性扩张术前访视注意事项:
答:⑴术前访视的目的是与患儿建立感情,取得小儿的信任,同时了解患儿的一般情况及对麻醉有影响的情况或并发症;
⑵了解患儿的病史、过去史、有无变态反应史、出血倾向以及麻醉手术史、有无特殊
的家族遗传病史;注意患儿的体重,了解其发育营养状况,有无体重过低或超重;
体格检查注意牙齿有无松动,扁桃体有无肿大,心肺功能情况以及有无发热、贫
血、脱水以及有无黄疸和腹部胀大等
⑶注意实验室检查,注意有无肝肾功能损害,有无低血糖、低血钙、以及钾钠情况,
有无凝血机制异常,有无近期的上呼吸道感染,有无低血红蛋白血症等;同时还
应当了解手术创伤程度以及术中的出血量,术前有无配血等
⑷向父母交待空腹的重要性,以及如果发生呕吐误吸的危险,保证麻醉安全。
询问患
儿父母是否需要术后镇痛。
如有必要可给患儿开具术前用药。
⑸患儿父母签署麻醉同意书。
2、小儿先天性胆总管囊性扩张术中麻醉管理注意事项
答:⑴麻醉选择由于小儿先天性胆总管囊肿多伴有肝功能损害和部分凝血功能改变,对于有上述功能改变的患儿,不宜选用硬膜外麻醉,避免硬膜外血肿。
而全身麻醉
气管插管是较好的选择,麻醉药物选择不能选对肝肾功能有损害的药物。
术中维
持宜用异丙酚,麻醉深度可控性好,长时间应用不会蓄积,同时苏醒快。
⑵术中监测术中密切监测血压、心电图、氧饱和度、尿量,有条件地监测中心静脉
压,根据监测和术中出血情况及时调整输血、输液速度,同时可发现呼吸循环的
变化,并及时处理,保证患儿的安全。
⑶加强呼吸道管理小儿肺活量在胆囊垫升高时可下降,加上小儿常需先行基础麻
醉,以上各因素均可影响呼吸。
故在诱导及术中均应注意仔细观察,充分供氧,
搬动患儿轻柔、缓慢,麻醉深浅适宜。
⑷保护肝肾功能部分患儿伴有肝功异常、黄疸,使肝肾对低血容量初缺氧的敏感性增
高,更易发生低血压。
气管插管能保证充分供氧,是保护肝脏的重要措施。
术中
酌用甘露醇或速尿,保持足够的尿量,可预防黄疸病儿术后发生急性肾功能衰竭。
⑸预防术中可能出现的并发症并及时处理术中最常见的变化是心率的变化。
由于胆
道周围迷走神经丰富,在手术分离胆道、刺激胆囊时可反射性引起心率减慢,术
前应用抗胆碱药是必要的。
对于合并有肝功能障碍出血倾向的患儿,加上胆总管
囊肿易反复感染、和周围组织黏连等因素,术中伤口渗血较多,血压可能下降,
术中可常备新鲜血和血浆,并用止血药。
部分患儿术中出现膈肌痉挛,多是手术
刺激膈肌所致,可加深麻醉缓解。
问题
1、确诊导管在气管内的方法
答:导管插入气管后,应立即确诊导管确实在气管内,而不会误插在食管内。
⑴喉镜暴露声门,直视下观察气管导管通过声门为确诊气管导管在气管内的金标准;
⑵气管导管置入后,将套囊充气后连接呼末二氧化碳监测仪,观察呼出气的CO2参
数及波形可判断,此方法亦可视为确诊导管在气管内的金标准;
⑶气管导管置入后,将套囊充气后连接呼吸机,手控呼吸,听诊腋窝和剑突上的肺呼
吸音,双侧肺应完全一致,腹部胃区无呼吸音,可判断导管在气管内;
⑷气管导管置入后,将套囊充气后连接呼吸机,手控呼吸,观察胸廓起伏活动,双侧
应均匀一致,且肺尖部起伏比较明显,可判断导管在气管内;
此外,气管导管被插入右侧主支气管,正压通气时只有一侧胸廓起伏和呼吸音,需
及时拔出导管少许加以调整,直至双侧呼吸音恢复和双侧胸廓同时起伏方称满意。
2、肝内占位患者术前探视时了解占位的位置、大小与周围起关比邻关系的意义
答:麻醉的术前访视不应当只了解和麻醉相关的患者的情况,同时还要了解疾病的外科情况这样可以做到全面把握,如遇到紧急情况亦可做到心中有数,处乱不惊。
⑴肝内占位患者术前访视时应了解肝内占位是在左肝还是在右肝,因为右肝的占位
病变的手术难度较左肝的复杂,麻醉准备和管理也会相应的复杂一些
⑵了解肝内占位患者占位的大小也对麻醉准具有重要意义,一般较大的占位病变的
手术复杂程度高,且术中失血较多,术前一般都要合血;术中要开通大一点的静
脉通道,有时要准备一个以上的静脉通道。
如有条件,术中还应建立有创的动静
脉监测,以更准确地了解血流动力学参数的变化,可以及时处理一些紧急情况,
避免发生严重的并发症;
⑶了解肝内占位患者占位比邻关系同样具有重要的意义,如果占位紧邻大的动静脉
血管或其他的重要脏器,手术的复杂程度及对麻醉管理水平的要求也相应提高;
⑷此外,了解患者病变情况还有助于术前访视时向患者及其家属交待手术、麻醉的
风险性,更利于医患的沟通,同时亦可减少不必要的医疗纠纷。