综述：头晕(眩晕)的病因诊断

临床误诊误诊2015-04-23发表评论(11人参与)分享

头晕（眩晕）是门急诊患者最常见的主诉。欧洲的一项研究报道，普通人群中有约30%的人有过中重度的头晕症状，其中25%为眩晕。我国的研究报道，10岁以上人群眩晕症的总体患病率为4.1%，头晕（眩晕）是65岁以上人群就诊的主要原因。头晕（眩晕）症状具有主观性和非特异性的特点，患者主观感觉表达不一，医生很难获得客观、有价值的信息。其病因可能涉及耳鼻咽喉科、神经内科、神经外科、普通内科、骨科等多学科。

基于非循证证据的传统观念认为，头晕（眩晕）的主要病因为颈椎病、脑供血不足，国外大量关于头晕（眩晕）病因的流行病学研究发现上述两种疾病并不是头晕（眩晕）的主要病因。造成这种情况的原因为：大部分临床医生不了解与头晕（眩晕）相关的前庭解剖学及前庭病理生理学知识，不了解国外大量的关于头晕（眩晕）病因学的循证证据，对于主诉为头晕（眩晕）的患者，缺乏详细的病史询问和查体，特别是关于前庭功能的相关检查，而是基于传统的病因学观念，进行颈椎影像学、头颅影像学及经颅多普勒等血管结构学检查，并错误地将医技检查结果与头晕（眩晕）的病因相关联。本文从循证医学的角度就头晕（眩晕）的病因诊断进行综述。

一、头晕（眩晕）的概念

1972年，Drachman和Hart将头晕（眩晕）定义为非特异性的一组症状。依据症状性质和可能的病因学线索分为以下4种：①眩晕（vertigo）：患者睁眼感到天旋地转，闭目舒服’常伴恶心及呕吐，是三维空间的视空间障碍，常见于外周前庭疾病，如良性阵发性位置性眩晕、前庭神经炎、梅尼埃病。②失衡

（imbalance/disequiliblium/unsteadiness）：患者感到走路不稳，感觉有“踩棉花感”，常于站立和行走时出现，是平衡障碍，多由神经系统疾病引起，常见于深感觉障碍、周围神经疾病、共济失调、视觉障碍、神经变性性疾病、双侧前庭病变等。③晕厥前（presyncope/near faint）：患者感到眼前发黑、站立不稳、要摔倒的感觉，可伴有出冷汗、心悸，多由心血管疾病引起，常见于低血压、严重心律失常、低血糖、贫血等。④非特异性头重脚轻（light-headness/woozy/giddy）：患者主诉为头昏或头沉，常见于精神因素、急性前庭疾病恢复期、内科疾病或药物相关。具有上述症状的患者都可以头晕（眩晕）为主诉，却可能具有不同的病因。头晕（眩晕）是一种临床综合征而非某一种疾病，1972年的概念分类将头晕（眩晕）按照主诉症状的性质分为4个层次，避免了主诉的主观性和非特异性，提供了病因学线索，历经40余年，经过临床实践检验，被主流学术界认可。

2009年Barany协会提出了首个前庭症状国际分类共识，该分类把前庭症状分为头晕、眩晕、前庭视觉症状和姿势性症状4类。此分类属于单纯的前庭症状分类，非前庭疾病专业的医生很难鉴别上述症状，且此分类并不具有病因学线索，鉴于其专业的局限性和临床的不易操作性，此分类并未得到非前庭疾病专业医生的认可和推

广。对于主诉为头晕（眩晕）的患者，在询问病史的过程中，首先对患者进行上述症状界定，从而获得病因学的线索，是明确诊断的前提。

二、头晕（眩晕）的病因

国外学者进行了很多关于头晕（眩晕）病因的流行病学研究。1989年125例急诊头晕（眩晕）患者的病因诊断分析研究显示，以头晕（眩晕）为主诉就诊的急诊患者前3位的病因分别是前庭周围疾病、心血管病变和不明原因，分别占43%、21%、10%。2001年200例神经内科头晕门诊患者的病因诊断分析研究显示，神经内科门诊头晕患者前3位的病因分别是良性阵发性位置性眩晕、精神因素或心源性因素、偏头痛，分别占61%、40%、14%。2005年Brandt教授对神经科门诊5353例头晕患者的病因进行诊断分析，位于前4位的病因分别是良性阵发性位置性眩晕、惊恐发作、前庭中枢性眩晕及偏头痛。我国学者戚晓昆教授对367例神经内科门诊头晕（眩晕）患者的病因进行分析，位于前3位的病因分别是良性阵发性位置性眩晕、后循环缺血及偏头痛，分别占59.7%、17.7%、8.4%。以上研究提示良性阵发性位置性眩晕是头晕（眩晕）患者的主要病因，但患者就诊于不同的科室，病因学研究的结果仍存在差异。

为此国外学者对就诊不同单位的患者进行了研究。加拿大多伦多大学神经内科-耳鼻咽喉科联合头晕（眩晕）门诊对812例头晕（眩晕）患者进行研究，周围性病因、中枢性病因、精神因素、多病因、不明原因分别占64.7%、8.2%、9.0%、4.9%、13.3%，其中周围性病因中良性阵发性位置性眩晕约占42%，中枢性病因中血管因素仅占3%。Kroanke等对Med-line数据库有关头晕（眩晕）患者的病因分析的文献（12篇）进行系统评估，其中包括全科门诊、专病门诊及急诊患者共4536例，结果显示，前庭周围性病因、前庭中枢性病因、精神心理因素、其他病因、不明病因分别占44%、11%、16%、26%、13%。在前庭周围性病因中，良性阵发性位置性眩晕约占16%，前庭神经炎约占9%，梅尼埃病约占5%。对比全科门诊和专病门诊就诊患者的病因，前庭周围性病因均是最常见的病因，分别占44%和46%；精神心理因素也不少见，分别占21%和20%；前庭中枢性病因最少，分别占9%和7%。作者得出结论：头晕（眩晕）病因复杂，涉及前庭周围、前庭中枢及精神因素等。其中前庭周围性病因约占50%，其次为精神因素，两者约占头晕病因的70%；前庭中枢性因素较少见，约占10%；严重的病因相对少见，其中卒中为6%，心律失常为1.5%，脑肿瘤<1%。此系统评估与Brandt教授的研究结果相近，这与我国大部分医生常常将头晕（眩晕）的病因归结为颈椎病和脑供血不足的临床现状明显不符。

基于上述大量头晕（眩晕）病因的流行病学研究和临床观察，发现主诉为头晕的患者约有50%为眩晕。眩晕的主要病因为前庭周围性疾病，占70%〜80%，其中良性阵发性位置性眩晕约占50%，前庭神经炎占15%〜25%，梅尼埃病占5%~10%，上述3种疾病是前庭周围性眩晕的主要病因。前庭中枢性疾病约占眩晕病因的20%~30%，病种较多，每一种疾病所占的比例较少，其中包括血管性、神经系统退行性及变性性疾病，脱髓鞘，肿瘤，感染，