抗生素降阶梯疗法
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• 第一阶段使用最广谱的抗菌药物，目的在于
防止患者病情迅速恶化，避免产生细菌耐药 性，防止器官功能障碍，挽救患者生命，并 缩短其住院天数；
• 第二阶段注重降级换用相对窄谱的抗菌方案，
以减少耐药菌发生的可能，并优化治疗的成 本效益比。
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16
特性
• 开始抗感染治疗即选用广谱、强效的抗生
素，或通过联合用药，以尽量覆盖可能导 致感染的病菌。
• 最初经验性治疗的抗生素其抗菌谱应选择足
以确保覆盖所有可能致病菌，包括革兰阴性 菌和阳性菌(包括MRSA)，以提高首次用药 成功率。
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21
在治疗上应注意问题
险因素
整理课件
19
患者特性
• 病原学特点
细菌感染多 耐药菌株多 革兰阴性菌多 复合感染多 反复感染多 院内感染多
临床特点
来势凶猛 多种器官受损
死亡率高
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20
在治疗上应注意问题
• 应强调降阶梯治疗用药的早期性和及时性。
由于经验性治疗的基础是本地区、本病房细 菌流行病学与药敏试验。因此，在应用中一 定要结合本单位实际情况，不断实践和总结 经验。
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18
适应降阶梯治疗患者
• 重症肺炎（高热、呼吸频率快、感染性休克） • 存在危险因素（曾接受抗生素治疗、住院时间长、
机械通气）
• 具有高危死亡风险的患者（如老年人、生理指数
高者、合并多脏器衰竭者及有休源自文库表现者）
• 由假单胞菌属引起的机械通气相关性肺炎 • 高度怀疑患者为耐药菌感染及明显具有死亡的危
是由于接受机械通气治疗的患者呼吸 道防御功能受损，并暴露于大量潜在病原 菌之后所发生的一种肺炎。是HAP的一个 重要方面，其病死率高。
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11
VAP
• 由耐药细菌引发VAP的两个危险因素为：
VAP之前机械通气的时间大于7d以及近 期（15d）使用过抗菌药物。
• 而导致VAP的主要是多重耐药细菌，包
相关名词及缩写
• 社区获得性肺炎（CAP）
Community Acquired Pneumonia
是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁， 即广义上的肺间质)炎症，包括具有明确潜伏期的病 原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。
常见病原体：青壮年、无基础疾病患者为肺炎链
球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、流感嗜血杆菌等。
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13
铜绿假单胞菌是院内获得性感 染的常见致病菌，由于该菌产生多 种蛋白酶引起组织破坏和感染播散， 常导致致命性的感染。其耐药率高， 耐药机制复杂。
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14
相关名词及缩写
• ESBLs酶（超广谱β－内酰胺酶）产酶优势菌为大
肠杆菌和肺炎克雷伯菌，由质粒介导，对第三代 头孢菌素、氯唑西林耐药，对头霉素和克拉维酸、 第四代头孢菌素部分敏感，对碳青霉烯类抗生素 敏感。
老年人或有基础疾病患者为肺炎链球菌、流感嗜血杆
菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉
菌等。
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8
相关名词及缩写
• 医院获得性肺炎（HAP）
Hospital Acquired Pneumonia
是指患者入院时不存在、也不处 感染潜伏期，而于入院48h后在医院 (包括老年护理院、康复院)内发生的 肺炎。
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9
HAP
• 以ICU的获得性肺炎和呼吸机相关肺炎
（VAP）较为常见；此外，HAP亦常 发生于免疫抑制宿主的肺炎以及其它 重危患者。
• 常见病原体：铜绿假单胞菌、耐甲氧
西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、不 动杆菌、肠杆菌属细菌、厌氧菌。
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10
相关名词及缩写
• 呼吸机相关肺炎（VAP）
Ventilator Associated Pneumonia
• AmpC酶（头孢菌素水解酶）产酶优势菌为阴沟
肠杆菌、枸橼酸杆菌等，对第三代头孢菌素、头 霉素和克拉维酸耐药，对氯唑西林、第四代头孢 菌素和碳青霉烯类抗生素敏感。
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15
降阶梯治疗(De-Escalation Therapy)
是近年来提出的一种对于严重细菌感染 的新的治疗策略。该策略包括两个阶段：
括铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、嗜麦 芽窄食单胞菌、MRSA及 ESBLs ，其中 90％的致病菌对亚胺培南、阿米卡星和 万古霉素的联合方案敏感。
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12
呼吸道常见G-致病菌
100% 75% 50% 25% 0%
铜绿假单胞菌
25%
肺炎克雷伯菌
18%
11%
鲍曼不动杆菌
47%
其他（包括嗜麦芽窄食单胞菌、 大肠埃希菌、MRSA及MRSE等）
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2
相关名词及缩写
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3
相关名词及缩写
• MSSA：甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌 • MSSE：甲氧西林敏感表皮葡萄球菌 • MSCNS：甲氧西林敏感凝固酶阴性葡萄球菌 • MRSA：甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌 • MRCNS：甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌 • MRSE：甲氧西林耐药表皮葡萄球菌
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4
重症病房常见革兰氏阴性菌
铜绿假单胞菌 大肠埃希菌 克雷伯菌属 不动杆菌属 肠杆菌属 嗜麦芽窄食单胞菌 变形杆菌属 沙雷菌属 其它假单胞菌属 枸橼酸杆菌属
410 359 322 302 210
整理课件
2088 1869 1646 1378 1116
全国7城市14家医院 重症病房分离的菌株
7
• 在用药48~72小时，当病情得到控制、临床
症状改善、体温下降，此时再根据微生物 学检查和药敏的结果，调整抗生素的使用， 使之更具有针对性。
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17
用强效抗生素的目的
阻断感染的进展及由此引发的多器官 功能不全，控制疾病的发展，一旦明确了 致病菌及其药敏结果，即可有针对性地降 级使用针对性的抗生素，以减轻起始广谱 抗生素治疗的压力，这就是降阶梯疗法全 部含义。
抗菌药物降阶梯疗法
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1
前言
重症感染往往是造成患者死亡的重要原因。更令人 担忧的是随着抗生素的大量使用，耐药菌株的不断增加， 使原有效的抗生素变得无效，甚至出现交叉耐药，给曾 经辉煌的抗生素时代笼罩上了阴影。合理、有效地使用 抗菌药物是抗感染治疗的一项新挑战。抗感染治疗的主 要目标必须是增加危重患者的存活率，并能防止细菌耐 药性的产生。在重症感染治疗的初期阶段使用广谱抗生 素是十分必要的，只有早期有效的治疗才能增加其生存 的机会，这已形成了一个具备国际性的共识，即采用降 阶梯治疗（De－Escalation Therapy）的策略。
防止患者病情迅速恶化，避免产生细菌耐药 性，防止器官功能障碍，挽救患者生命，并 缩短其住院天数；
• 第二阶段注重降级换用相对窄谱的抗菌方案，
以减少耐药菌发生的可能，并优化治疗的成 本效益比。
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16
特性
• 开始抗感染治疗即选用广谱、强效的抗生
素，或通过联合用药，以尽量覆盖可能导 致感染的病菌。
• 最初经验性治疗的抗生素其抗菌谱应选择足
以确保覆盖所有可能致病菌，包括革兰阴性 菌和阳性菌(包括MRSA)，以提高首次用药 成功率。
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21
在治疗上应注意问题
险因素
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19
患者特性
• 病原学特点
细菌感染多 耐药菌株多 革兰阴性菌多 复合感染多 反复感染多 院内感染多
临床特点
来势凶猛 多种器官受损
死亡率高
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20
在治疗上应注意问题
• 应强调降阶梯治疗用药的早期性和及时性。
由于经验性治疗的基础是本地区、本病房细 菌流行病学与药敏试验。因此，在应用中一 定要结合本单位实际情况，不断实践和总结 经验。
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18
适应降阶梯治疗患者
• 重症肺炎（高热、呼吸频率快、感染性休克） • 存在危险因素（曾接受抗生素治疗、住院时间长、
机械通气）
• 具有高危死亡风险的患者（如老年人、生理指数
高者、合并多脏器衰竭者及有休源自文库表现者）
• 由假单胞菌属引起的机械通气相关性肺炎 • 高度怀疑患者为耐药菌感染及明显具有死亡的危
是由于接受机械通气治疗的患者呼吸 道防御功能受损，并暴露于大量潜在病原 菌之后所发生的一种肺炎。是HAP的一个 重要方面，其病死率高。
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11
VAP
• 由耐药细菌引发VAP的两个危险因素为：
VAP之前机械通气的时间大于7d以及近 期（15d）使用过抗菌药物。
• 而导致VAP的主要是多重耐药细菌，包
相关名词及缩写
• 社区获得性肺炎（CAP）
Community Acquired Pneumonia
是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁， 即广义上的肺间质)炎症，包括具有明确潜伏期的病 原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。
常见病原体：青壮年、无基础疾病患者为肺炎链
球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、流感嗜血杆菌等。
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13
铜绿假单胞菌是院内获得性感 染的常见致病菌，由于该菌产生多 种蛋白酶引起组织破坏和感染播散， 常导致致命性的感染。其耐药率高， 耐药机制复杂。
整理课件
14
相关名词及缩写
• ESBLs酶（超广谱β－内酰胺酶）产酶优势菌为大
肠杆菌和肺炎克雷伯菌，由质粒介导，对第三代 头孢菌素、氯唑西林耐药，对头霉素和克拉维酸、 第四代头孢菌素部分敏感，对碳青霉烯类抗生素 敏感。
老年人或有基础疾病患者为肺炎链球菌、流感嗜血杆
菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉
菌等。
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8
相关名词及缩写
• 医院获得性肺炎（HAP）
Hospital Acquired Pneumonia
是指患者入院时不存在、也不处 感染潜伏期，而于入院48h后在医院 (包括老年护理院、康复院)内发生的 肺炎。
整理课件
9
HAP
• 以ICU的获得性肺炎和呼吸机相关肺炎
（VAP）较为常见；此外，HAP亦常 发生于免疫抑制宿主的肺炎以及其它 重危患者。
• 常见病原体：铜绿假单胞菌、耐甲氧
西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、不 动杆菌、肠杆菌属细菌、厌氧菌。
整理课件
10
相关名词及缩写
• 呼吸机相关肺炎（VAP）
Ventilator Associated Pneumonia
• AmpC酶（头孢菌素水解酶）产酶优势菌为阴沟
肠杆菌、枸橼酸杆菌等，对第三代头孢菌素、头 霉素和克拉维酸耐药，对氯唑西林、第四代头孢 菌素和碳青霉烯类抗生素敏感。
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15
降阶梯治疗(De-Escalation Therapy)
是近年来提出的一种对于严重细菌感染 的新的治疗策略。该策略包括两个阶段：
括铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、嗜麦 芽窄食单胞菌、MRSA及 ESBLs ，其中 90％的致病菌对亚胺培南、阿米卡星和 万古霉素的联合方案敏感。
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12
呼吸道常见G-致病菌
100% 75% 50% 25% 0%
铜绿假单胞菌
25%
肺炎克雷伯菌
18%
11%
鲍曼不动杆菌
47%
其他（包括嗜麦芽窄食单胞菌、 大肠埃希菌、MRSA及MRSE等）
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相关名词及缩写
• MSSA：甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌 • MSSE：甲氧西林敏感表皮葡萄球菌 • MSCNS：甲氧西林敏感凝固酶阴性葡萄球菌 • MRSA：甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌 • MRCNS：甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌 • MRSE：甲氧西林耐药表皮葡萄球菌
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4
重症病房常见革兰氏阴性菌
铜绿假单胞菌 大肠埃希菌 克雷伯菌属 不动杆菌属 肠杆菌属 嗜麦芽窄食单胞菌 变形杆菌属 沙雷菌属 其它假单胞菌属 枸橼酸杆菌属
410 359 322 302 210
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2088 1869 1646 1378 1116
全国7城市14家医院 重症病房分离的菌株
7
• 在用药48~72小时，当病情得到控制、临床
症状改善、体温下降，此时再根据微生物 学检查和药敏的结果，调整抗生素的使用， 使之更具有针对性。
整理课件
17
用强效抗生素的目的
阻断感染的进展及由此引发的多器官 功能不全，控制疾病的发展，一旦明确了 致病菌及其药敏结果，即可有针对性地降 级使用针对性的抗生素，以减轻起始广谱 抗生素治疗的压力，这就是降阶梯疗法全 部含义。
抗菌药物降阶梯疗法
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1
前言
重症感染往往是造成患者死亡的重要原因。更令人 担忧的是随着抗生素的大量使用，耐药菌株的不断增加， 使原有效的抗生素变得无效，甚至出现交叉耐药，给曾 经辉煌的抗生素时代笼罩上了阴影。合理、有效地使用 抗菌药物是抗感染治疗的一项新挑战。抗感染治疗的主 要目标必须是增加危重患者的存活率，并能防止细菌耐 药性的产生。在重症感染治疗的初期阶段使用广谱抗生 素是十分必要的，只有早期有效的治疗才能增加其生存 的机会，这已形成了一个具备国际性的共识，即采用降 阶梯治疗（De－Escalation Therapy）的策略。